根據______年_____月_____日，本人與________所簽訂的終身定期金契約書所載，________須於每月月底將付予_______市_______區_______號某人的人民幣_________元攜至本人住所，當麵點交。但_______於______ 年______月起，已未能履行此債務，故本人依法解除本終身定期金契約。同時要求_________根據上述契約所記的違約賠損償金，及上記本金，扣除前記定期金債權人_________已收到的定期金金額_________元，及此款的利息外，當全數償還。特此為告。
本人（簽字）：_________定期金債務人（簽字）：________
住址：_________________住址：________________________
身份證統一號碼：_______身份證統一號碼：______________
_________年____月____日_________年________月_______日