委託司法鑑定申請書 篇1
_______________人民醫院司法鑑定所：_________________
被委託人：______________，性別，_____________年__________月__________日生，漢族，因道路交通事故致全身多處骨折。
委託鑑定事項：_________________
一、傷殘等級;
二、誤工期限;
三、護理期限及人數;
四、營養期限;
五、後續治療費數額。
事故經過：_________________
_____________年__________月__________日__________時__________分左右，_______________駕駛_____________號小型轎車沿_______________道由南向北行駛，致事發地從左側超越同方向在前的_______________號大型普通客車時與沿__________道由北向南_______________駕駛的無號牌機車發生碰撞，致_______________及_______________受傷住院。_______________經__________縣人民醫院、_______________醫院檢查全身多發性骨折。
委託單位：_________________
_____________年__________月__________日
聯繫人：______________
聯繫電話：_________________
委託司法鑑定申請書 篇2
申請人：_________________
申請事項：請求法院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑑定。
事實與理由：_________________
某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動腳踏車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要責任，申請人負次要責任。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑑定，請批准。
此致
______人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
委託司法鑑定申請書 篇3
申請人：_________________
申請事項：_________________請求法院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑑定。
事實與理由：
某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動腳踏車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要責任，申請人負次要責任。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑑定，請批准。
此致
_________________ 市_________________ 區人民法院
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
委託司法鑑定申請書 篇4
申請人：_____________，女，_____族，_______年________月________日生，住址____________省________縣________鄉________村________組____號，公民身份證：____________________________，聯繫方式：_________________________。
代理人：___________________________________________________________;
代理人：______________(特別授權代理)，________________________律師事務所律師;
被申請人：__________市________________醫院，住所地________省________市________________，統一社會信用代碼：_________________________________;
法定代表人：_________________________________________;
申請事項：
一、請求人民法院依法委託司法鑑定機構對____________的死亡原因進行重新鑑定;
二、請求人民法院依法委託司法鑑定機構對被申請人的醫療行為作如下鑑定：
1、是否存在醫療過錯的鑑定;
2、醫療過錯與死亡結果之間否存在因果關係的鑑定;
3、醫療過錯程度參與度的鑑定。
事實與理由：
______年______月______日上午，____________(患者)在______市________________醫院(被申請人)行"無痛胃腸鏡檢查"出現生命危象。____________分，因病情嚴重轉____________中心醫院搶救。經中心醫院10天搶救，又轉至____________醫科大學附屬____________醫院(第三人)繼續搶救。期間，____________仍處於深昏迷，無自主呼吸狀態，後經專家鑑定為“腦死亡”。8月30日，____________醫科大學附屬____________醫院宣布____________死亡。其後家屬申請____________法醫鑑定中心對患者死亡原因鑑定。______月______日，該鑑定機構以“肺泡腔、細支氣管黏膜下、胃黏膜、腸黏膜及膀胱黏膜下”組織存在嗜酸性粒細胞浸潤、“死者生前曾發生過敏性休克”及“已有丙泊酚導致過敏休剋死亡的報導”為依據，作出[20__]病鑒字第____________號《司法鑑定意見書》，鑑定意見為：“____________生前曾發生過敏休克，其過敏性休克可致缺血缺氧性腦病繼發多器官功能障礙死亡。屍檢所見符合器官捐獻後的病理學改變”。 申請人認為患者平素身體狀況良好，其死亡原因不是丙泊酚過敏反應所致，理由如下：_______________
(1)被申請人在為患者氣管插管、搶救時，假設患者皮膚確實有“蕁麻疹”、還發現患者喉頭水腫、支氣管痙攣甚至喘鳴等過敏反應，為什麼被申請人在病歷中不予體現?
(2)、患者既往病史：____________年____________月________日，患者在外院全身麻醉(約4小時)下行“右肱骨外科頸粉碎性骨折內固定”手術，該院以丙泊酚作為麻醉誘導和維持主要藥物，期間未曾發生任何過敏樣反應(詳見____________省____________人民醫院病歷，病案號為____________);以及____________年、____________年，患者都一樣丙泊酚“無痛胃鏡檢查”，但也未聽說丙泊酚過敏樣反應。
(3)結合Ⅰ型超敏反應發生機制看：機體對抗原(丙泊酚)初次應答後，再次接觸丙泊酚刺激時產生IgE抗體，對肥大細胞、嗜鹼性粒細胞、嗜酸性粒細胞及組胺化學介質產生作為，從而影響其生理功能紊亂或者細胞損傷特異性免疫反應。假設該患者於20__年2月首次使用丙泊酚完成手術，後患者體內應當產生一定的IgE。而後患者每年作“無痛胃鏡檢查”，也包括本次胃鏡檢查，按理說都要發生丙泊酚過敏反應。唯獨被申請人作“腸鏡”注射丙泊酚就發生過敏反應。
(4)、該鑑定機構以組織存在“嗜酸性粒細胞”，作為認定患者發生“過敏性休克”，是缺乏事實依據和科學依據的判斷。首先，嗜酸性粒細胞偏高，不排除寄生蟲感染、變態反應性疾病、感染性疾病，以及使用青黴素、頭孢菌素等因素影響。本案患者從呼吸、心跳驟停經21天搶救到宣告死亡，期間已明確“缺血缺氧性腦病、膿毒血症、重症肺炎、腎功能不全、急性腎損傷、中樞性呼吸衰竭”等，____________中心醫院為其使用哌拉西林他唑巴坦、萬古黴素等抗生素治療;該鑑定機構未在喉頭黏膜下發現“嗜酸性粒細胞”;在胃、腸黏膜雖發現“嗜酸性粒細胞”，但是該患者因胃、腸不適到事發醫院檢查，也不排除該患者本身患有“嗜酸性粒細胞性胃腸炎”的可能。另外，大量文獻予以證實“嗜酸性粒細胞”與“過敏性休克”之間沒有必然的聯繫，即組織存在“嗜酸性粒細胞”就不然存在“過敏性休克”?發生“過敏性休克”一定組織中找到“嗜酸性粒細胞”?根據《中國法醫雜誌》、《法醫學雜誌》等有關過敏反應文獻，並結合過敏反應機制，IgE升高相對“嗜酸性粒細胞”來說更具有診斷價值，然而該鑑定機構也未作血清IgE檢查。相反該鑑定機構卻以“嗜酸性粒細胞”作為診斷“過敏性休克”的依據，同時也未將“嗜酸性粒細胞”增多可能因素加以合理排除。
然而，從被申請人《麻醉記錄單》、《急診搶救記錄》和《麻醉小結》看，沒有患者有關的“呼吸”記錄;也沒有患者“心率”和“血壓”的變化，如心率和血壓從正常的，是怎樣降至______;而只是發現“血氧飽和度85%”突然下降，那患者正常血氧飽和度，如98%、97%是如何降至85%的，也沒有記錄;也未體現患者“吸氧”起止時間?也沒有吸氧工具(鼻導管)(____________醫院《門診處方箋》相佐證)。如果麻醉醫生嚴格心電監測，應當發現心電圖波形變化，不至於____________心跳停止，5分鐘(____________)後才給予腎上腺素和阿托品搶救藥，這完全已經錯過“病人生命最黃金”的搶救時期，不排除被告在給________作胃鏡檢查時(而不是腸鏡檢查)，____________的呼吸、心跳早已停止的可能。
綜上，________生前一般情況尚好、也無藥物過敏現象。________因胃腸不適到被申請人處就診，________作“無痛胃鏡檢查”時，被申請人未嚴格監測心電圖、血壓和呼吸，至多採用血氧飽和度探頭測量心率和氧飽和度數值而;且須嚴格“上氧”，充分準備阿托品、多巴胺、腎上腺素等預防搶救藥物，及有關呼吸機等搶救設備等條件，才能實施丙泊酚麻醉。另一方面，因禁食和禁飲其容量相對不足，加之“丙泊酚”對循環的影響以注射速度和劑量相關，而被申請人未足夠注意等。因此，被告醫療行為嚴重違反應當注意義務的規定，及其他嚴重規定，甚至還存在偽造病歷的嫌疑，其違法性和嚴重過錯與劉________死亡結果之間存在直接因果關係。然而該鑑定機構在認定時，沒有調查核實患者事發前曾多次使用丙泊酚，且未出現過敏現象的事實;加之沒有基於客觀實際，更沒有科學論證“嗜酸性粒細胞”與過敏休克之間關係，也未將“嗜酸性粒細胞”增多可能加以合理排除。但該鑑定機構卻認定“丙泊酚過敏反應”系患者死亡的直接原因。據此，申請人認為該鑑定是很難讓人信服的鑑定，故特向貴院提出申請：
一、請求人民法院依法委託司法鑑定機構對唐明喜死者的死亡原因進行重新鑑定;
二、請求人民法院依法委託司法鑑定機構對被申請人的醫療行為作如下鑑定：
1、是否存在醫療過錯的鑑定;
2、醫療過錯與死亡結果之間否存在因果關係的鑑定;
3、醫療過錯程度參與度的鑑定。懇請法院支持為謝。
此致
______________人民法院
申請人：_______________
______年______月______日
委託司法鑑定申請書 篇5
申請人：李，女，漢族，×年月日出生，住北京市平谷區，電話：
申請事項
請求對北京市平谷區醫院醫療過錯進行鑑定，如存在過錯請確定參與度。
事實理由
申請人訴北京市××區醫院醫療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫療事故鑑定，鑑定結論雖為不構成醫療事故，但從分析意見中可以明確醫院的醫療行為存在嚴重過錯。申請人也堅持認為北京市××區醫院的治療行為存在醫療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關於審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規定特申請進行司法過錯鑑定，請予準許。
此致
北京市××區人民法院
申請人：
申請日期：
委託司法鑑定申請書 篇6
申請人：_________________有限公司
住所：_________________
法定代表人：_________________
申請事項：
請求人民法院委託鑑定機構對被申請人負責施工的項目工程進行工程量、工程質量鑑定。
事實和理由：
申請人與被申請人疏浚契約糾紛一案已由貴院進行二審審理。
______年____月____日，申請人與被申請人簽訂《建設工程施工契約》，約定工程內容為，雙方同時約定該工程整體質量標準為優良工程。
______年____月____日申請人明確表示雙方簽訂的《建設工程施工契約》施工內容沒有完工，僅同意被申請人的中間工程驗收事宜，並由被申請人另行申報;有資質的第三方“有限公司”進行航道掃海測量測繪，被申請人對此並無異議，期間又遇颱風，於______年____月____日測量結果為：航道內共有淺點個，淺點面積_______㎡，根本無法達到《建設工程施工契約》約定的驗收標準;且該工程被申請人至今無法完成《建設工程施工契約》所約定的項目內容。申請人分多次要求被申請人對此部分工程進行返工，但均遭被申請人拒絕。
現因雙方對被申請人完成的實際施工工程量及工程質量有爭議，為查明本案事實，便於本案的申請審理，申請人依最高人民法院《關於民事訴訟證據的若干規定》第25條規定，請求人民法院委託鑑定機構對被申請人負責施工的項目工程進行工程量、工程質量鑑定。
此致
__________高級人民法院
申請人：_________________有限公司
日期：_________________
委託司法鑑定申請書 篇7
申請人：
住址：
電話：
被申請人：
聯繫人：
電話：
請求事項
請求XX市XX區人民法院依法指定司法鑑定機構對被申請人的醫療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關係進行鑑定。
具體鑑定事項
1，ct複查不及時
2，神經外科會診不及時
3，手術延誤
4，上述過錯與最後病人出血量增加，以及後來的嚴重後遺症有因果關係
5，過錯與後果因果關係的參與度有多大
事實和理由
1，ct複查不及時
患者於____月____日2點出現再出血症狀並不斷加重，需要神經內科及時複查ct。但事實上5點才在會診後做的ct。根據複查ct報告腦出血已經從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30-40毫升的時候及時手術。
根據____月____日22點10分的門診病歷記載，發病已經5小時。到次日2點，發病已經9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。
2，神經外科會診不及時
根據病程記錄，從2點後病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。
3，手術延誤
因為上述原因，手術在發病後次日7點開始。此時，發病已經14小時，再出血已經發生5小時。出血量在60-100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機，儘管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的後遺症。
綜上所述，被告葫蘆島中心醫院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人後來的大量腦出血存在因果關係。
此致
________司法鑑定中心
申請人：