一、委託事項：_________
發明創造名稱：
□發明
□實用新型
□外觀設計
二、本所工作人員在申請公布或公布前有保密義務。
三、委託人通信地址若有變更，請立即通知代理人，以防失去聯繫。
四、本協定書自簽字並交納代理費和代收款後生效；本協定自專利授權之日起終止。授權後的各項事務由委託人自理。
委託人（蓋章）：_________ 受託人（蓋章）：_________專利事務所
聯繫人（簽字）：_________ 代理人（簽字）：_________
地址：_________地址：_________
郵編：_________郵編：_________
電話：_________電話：_________
傳真：_________傳真：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附屬檔案
1．申請代理費_________元，實審代理費_________元，申請代理加急費：_________元，其它費用_________元。
2．代收款項：
實用新型申請費□_________元
發明申請費□_________元
外觀設計申請費□_________元
實質審查費□_________元
公布費□_________元
3．代理費、代收費合計：_________元
4．交款方式和期限：
現金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
備註：_________