醫療事故協定書 篇1
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
醫療事故協定書 篇2
甲方：____區中心醫院(醫療機構)
乙方：_____(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：性別：女籍貫：____市____縣
住址：____市
____區____鎮
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：元;
2、誤工費：元;
3、住院一伙食補助費：元;
4、陪護費：元;
5、殘疾生活補助費：元;
6、殘疾用具費：元;
7、喪葬費：元;
8、被撫養人生活費：元;
9、交通費：元;
10、住宿費：元;
11、精神損害撫慰金：元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元(不超過2人)
合計：元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見證人：
日期：
醫療事故協定書 篇3
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
醫療事故協定書 篇4
甲方：醫院
乙方(患方)：________
患者基本情況：
姓名：____性別：____年齡：____住址：____
住院號：____
患者於_____年__月__日在甲方住院，診斷為：⑴____⑵____。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為____________是甲方造成的。
甲方認為____________。
經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的`情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院一伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等總計元。
三、賠償款給付時間：
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於_____年__月__日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金____元。
七、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報____衛生局一份。
甲方：____乙方：____
見證律師(或公證)：____
_____年__月__日