人身傷害賠償協定書

甲方:

地址:

郵政編碼:

電話號碼:

經辦人:

職務:

其他信息:

乙方:

地址:

郵政編碼:

電話號碼:

經辦人/代理人:

職務:

其他信息:

乙方於 年 月 日在 線 處違法實施 行為造成公路損害,甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國公路法》第八十五條第一款之規定,乙方應依法承擔民事責任。

經甲、乙雙方協商一致,乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 y 。

乙方應在本協定生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

本協定自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的,以最後蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的,代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。

甲方:(章) 乙方:(章)

經辦人:(簽字) 經辦人/代理人:(簽字)

年 月 日 年 月 日

公路損害賠償協定書(b)

甲方:

地址:

郵政編碼:

電話號碼:

經辦人:

職務:

其他信息:

乙方:

地址:

郵政編碼:

電話號碼:

經辦人/代理人:

職務:

其他信息:

號 車於 年 月 日在 線 處 造成公路路產損失,該車為乙方所有/駕駛,甲、乙雙方對此事實予以確認。

經甲、乙雙方協商一致,乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 y 。

乙方應在本協定生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

本協定自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的,以最後蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的,代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。

甲方:(章) 乙方:(章)

經辦人:(簽字) 經辦人(代理人):(簽字)

年 月 日 年 月 日

樣式九

交通事故死亡賠償協定書

甲方:xxx

乙方:xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx

XX年5月7日17時00分,於xx駕駛小客車(內乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成王xx搶救無效死亡。現於xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協定:

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:

三、上述費用支付給乙方六人後,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協定為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。