七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
樣式十
故意傷害人身損害賠償協定書
甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯繫電話： 。
乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯繫電話 。
年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發生爭鬥，甲方左眼受傷(後經法醫鑑定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、乙方xxx一次性支付醫療費人民幣 元(大寫： 元整)給甲方xx。
二、甲方xx今後左眼出現任何問題均與乙方xxx無關。
三、甲方xx今後不得再因此事追究乙方xxx的任何責任。
四、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日