輕微傷賠償協定書 篇1
申請人：陳某某，男，19____年__月__日出生，漢，現住杭州市餘杭區____鎮____村__組。職業：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19____年__月__日出生，漢，現住杭州市餘杭區____鎮____村__組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20____年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計_____元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。 經調解，自願達成如下協定：
1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_____元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限：
1)本協定簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金_____元。
2)在20____年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。 本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名)
日期：
輕微傷賠償協定書 篇2
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現甲方與 乙方就20____年1月9日 乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 _____元，此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。並保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以後在因此事鬧事，責任完全有鬧事方承擔。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字）
證人：
日期：
輕微傷賠償協定書 篇3
當事人：
當事人：
20 ____年1月30日下午， ____在自己曬穀場前方一空地種樹，鄰居 ____認為該地不能種，於是兩人發生口角，後發展至鬥毆，造成 ____輕傷（以司法鑑定為準）。經人民調解委員會調解，雙方自願達成如下協定：
1、 ____向 ____一次性支付醫療費用、後續治療費及其它補嘗金合計人民幣 ____，從此 ____不得以此事件的任何理由在以後提出民事賠償等其它主張；
2、 ____對 ____的傷害行為予以諒解，並向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的醫療費用、後續治療費及其它補嘗金在 ____免除處罰並完全獲得自由後一次性全額支付給對方，該醫療費用、後續治療費及其它補嘗金先由 ____委員會代為保管並開出收據，待上述條件達到後在人民調解員的監督下交付 ____，並由 ____出具收據；
4、雙方應以此為戒，經協調解決後，任何一方不得以任何理由相威脅並無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；
5、原菜用土收回集體，只作公益事業用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協定條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。
甲方：(簽字)
_____年_____月_____日
乙方：(簽字)
_____年_____月_____日
輕微傷賠償協定書 篇4
甲方：
乙方：
20 ____年3月31日20時許， ____與 ____等人在 ____鎮街道一食堂吃飯喝酒，酒後 ____將 ____毆打致傷。 ____在 ____人民醫院住院治療兩個月，後經甲乙雙方協商，現就民事賠償達成如下協定：
1.由 ____一次性賠償 ____醫療費、住院一伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等總計 ____。
2.付款方式： ____住院期間， ____已付 ____元，欠 ____元於和解時當即一次付清。
3.鑒於甲乙雙方是親戚關係， ____對 ____表示諒解並不追究其他任何責任。
以上和解協定是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協定於20 ____年6月1日生效。
甲方：(簽字)
_____年_____月_____日
乙方：(簽字)
_____年_____月_____日
輕微傷賠償協定書 篇5
甲方：
乙方：
______、______兩學生於________年____月____日____時____分後在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成____右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經____縣骨傷醫院半年來醫治基本痊癒，合計醫治費用____________余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協定：
1、 依據事故經過事實，各自應承擔一半責任;
2、 再由______監護人______補償______家醫藥費_______仟(￥_______) 元人民幣，加之前補償_______仟(￥______)元合計補償人民幣__萬__仟(￥_______)元;
3、 此解決為這次意外傷害事故最終解決，______家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、 ______右腳今後功能完全恢復由監護人______監護督促，______家不再承擔任何責任。
甲方______監護人：
乙方______監護人：
日期：
輕微傷賠償協定書 篇6
甲方：
乙方：
年 月 日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事後經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自願賠償甲方的各項損失。甲方鑒於乙方的悔過表現，對乙方的.行為表示諒解，雙方在自願友好的氛圍下達成如下和解協定：
第一條：乙方自願賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失總計人民幣 _____萬元（小寫： _____），該賠償自本協定簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：鑒於乙方事後能夠賠禮道歉並積極賠償甲方的各項損失，屬於有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，並向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。
第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款總計人民幣 _____萬元（小寫：_____ ），甲方自願放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。
第四條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字後生效。
甲方：(簽字)
_____年 _____月 _____日
乙方：(簽字)
_____年_____月_____日