事故調解簡單版協定書 篇1
甲方：
乙方：
原告________訴被告________有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金____元、原告________生活費________元、原告________生活費____元、原告____生活費____元、喪葬費____元、誤工費____元、交通費____元、住宿費____元和貨物運費損失____元。上述費用總計為人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整（小寫：________元）。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣____拾____萬____仟整（小寫：________元）。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：________元）由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整（小寫：________元）支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方：
乙方：
事故調解簡單版協定書 篇2
工傷調解協定書
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自願、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協定，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均工資=22360(縣標準)/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關於實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出於人道主義等方面考慮，自願另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整)。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。
供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年後歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以後歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項並賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，總計432500元，甲方於本協定生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應於本協定生效之日起 5個工作日內交於____司法所託管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協定項下的各項金額，並授權其協助甲方處理本協定項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調解單位主持了整個調解過程，並見證了整個工傷調解賠償協定的簽訂。整個過程是在雙方當事人自願、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自願達成調解賠償協定的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協定一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方(蓋章)：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權代表：
女兒：________ 長子：________ 次子：________
調解單位(蓋章)：____縣____鎮人民調解委員會
授權代表：________
簽訂時間：____年____月____日
事故調解簡單版協定書 篇3
甲方：身份證號碼：
乙方：身份證號碼：
甲方於20xx年1月1日下午十六時許甲方車東風四橋車司機乙方郭羅駕駛在307國道1106km與山西的半拖掛相撞，致乙方郭羅司機受傷，現就該事故經交警協商處理，雙方達成如下協定：
1、甲方賠償乙方在院的醫療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。
2、二次手術費、營養費、誤工費、生活費及護理費一次性總計伍仟元，（￥：5000元）整。
3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責任。
4、此事故一次性處理，雙方簽字後同時產生法律效力。
5、此協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警隊存留一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
證明人（簽字）：
日期：
事故調解簡單版協定書 篇4
甲方：（身份證號碼：）
乙方：（身份證號碼：）
________年________月________日，甲方騎機車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用總計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理的大安交警同意，達成如下協定：
一、甲乙雙方依據處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫：壹萬捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣18000元後，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協定所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，
乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協定為一次性終結處理協定，本協定為雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效。
七、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
交管部門：
簽字時間：________年________月________
事故調解簡單版協定書 篇5
甲方：
乙方：
對於 年 月 日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償乙方住院費20__元整。護理費、誤工費、後續治療各項損失賠償計人民幣捌仟元整（小寫：8000.00元）。費用總計壹萬元整（小寫：10000.00元）
二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、後續治療費等各項損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方5000.00元，餘款在交警大隊簽訂責任認定書後支付。乙方的具體配合工作是指本協定第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當於保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協定自雙方當事人簽字後生效。
八、 本協定一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執一份。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
事故調解簡單版協定書 篇6
甲 方： 身份證號：
甲方委託代理人： 身份證號：
乙 方 ： 身份證號：
乙方委託代理人： 身份證號：
年 月 日 時 分，甲方駕駛 號 轎車由 去 ，行至 縣 公路 處時，與橫過公路的行人相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過 縣公安交警大隊支付了甲方 萬元醫療費。經 縣公安交警大隊 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經 縣公安交警大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在 縣公安交警大隊警 同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金 萬元人民幣，包括先前已經支付的 萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額 萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：
甲方委託代理人： 乙方委託代理人：
聯繫電話： 聯繫電話：
事故調解簡單版協定書 篇7
當事人：
委託代理人：(有委託代理人就寫，沒有就不用)
當事人：
委託代理人：
20xx年x月x日，在什麼地區什麼地段發生什麼樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.
二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔.
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).
四、乙方在簽訂此協定書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經簽訂此協定，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協定後，(並且公證書下達後)應當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明.
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協定甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協定的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金x元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協定其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方x元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協定，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方x元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).
十、本協定一式兩份，(自公證部門公證後生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由x人民法院裁決.
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔.
我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人：
日期：
事故調解簡單版協定書 篇8
甲方：
乙方：
經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下協定：
一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切權利。
四、違約責任：本協定對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金________元。
五、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
________年______月____日
事故調解簡單版協定書 篇9
當事人：
委託代理人：
當事人：
委託代理人：
20xx年x月x日，在什麼地區什麼地段發生什麼樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊癒，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的.請求。為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協定書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協定，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協定後，(並且公證書下達後)應當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協定甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協定的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金x元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協定其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方x元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協定，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方x元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。
十、本協定一式兩份，(自公證部門公證後生效)甲乙雙方各執一份。公證部門存檔一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由x人民法院裁決。
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。
我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
事故調解簡單版協定書 篇10
甲方：
乙方：
x年x月x日上午x時左右，甲乙雙方因小事發生口角，後發生肢體衝突，導致乙方受傷，送往醫院救治，現病情已無大礙。甲乙雙方在平等自願、協商一致的情況下，達成如下協定：
1、賠償金額：
乙方住院期間，醫療費xx萬元已由甲方支付。現甲方向乙方支付後續醫療費、誤工費、住院期間一伙食補助費、護理費、營養費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等其他合理費用以及出於人道主義補償，總計人民幣x萬元(大寫：x萬元整)，乙方需簽寫收條為準。
2、乙方收到抗訴款項後需把因此次事故而發生的全部票據，包括住院醫療費票據、交通費票據等當場交付給甲方。
3、甲方賠償乙方以上款項後，乙方與甲方達成諒解。乙方不再追究甲方任何責任，包括刑事責任及民事責任等。乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。
4、付款期限：在甲方取保候審後甲方將抗訴款項支付給乙方。
5、甲方按本協定履行後，乙方自願放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。
6、乙方如違反本協定，則甲方有權要求乙方返還全部款項並賠償損失。
7、本協定一式兩份，自雙方簽字後生效。
甲方：乙方：
日期：
事故調解簡單版協定書 篇11
甲方：__________身份證號：____________
乙方：__________身份證號：____________
事故原因：20____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自願基礎上，達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元（大寫：____________），包括先前已經支付的醫療費用________元（大寫：________）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。
三、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協定甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協定所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：__________
乙方簽字（手印）：__________
簽字時間：20____年____月____日
事故調解簡單版協定書 篇12
甲方：某企業集團有限公司
乙方：
陳某 身份證號：
乙方父親：陳某某 身份證號：
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方於20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的20__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：____________ 乙方：____________
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日
事故調解簡單版協定書 篇13
甲 方：_________，男，_________歲，__________________村人。
乙 方：_________，男，_________歲，__________________學校，學員（原籍紅花鄉______村）。
交通事故基本事實及雙方責任：
_____年_____月_____日 _____時_____分，甲方_____駕駛魯機與乙方_____的蘇Cx50兩輪機車在紅花鄉房溜村北 00M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦______受傷，機車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702 23號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方謝士___自願賠償給乙方秦______各項損失總計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的.3000元。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、本協定一式二份雙方各存一份。
協定人：
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
事故調解簡單版協定書 篇14
甲方(肇事方)：
甲方委託代理人：
乙方(受害方)：
乙方委託代理人：
丙方(調解方或見證方)：
20xx年xx月xx日時分，甲方駕駛車由行至xx縣公路xx處時，與橫過公路的行人相撞，造成交通事故。
事故發生後，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方xx元醫療費。
經縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。
甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警x的主持下並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金xx元人民幣，包括先前已經支付的xx元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。
甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的xx元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額xx元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的`民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣xx元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：
甲方委託代理人：乙方委託代理人：
聯繫電話：聯繫電話：
簽約時間：20xx年xx月xx日簽約時間：20xx年xx月xx日
事故調解簡單版協定書 篇15
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯繫方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯繫方式：
於年月日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生後，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要後續治療，預估後續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自願的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元，尚需要支付已經產生的醫療費元，至於後續手術費等後續醫療費待實際產生後按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護理費、住院一伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協定履行後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協定後，甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項後，需要嚴格遵守本協定條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。
七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方聲明：我們上述協定內容完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
事故調解簡單版協定書 篇16
原告方：
被告方：
原告某某訴被告xx縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨 物運費損失20__元。上述費用總計為人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲 方(簽字)： 乙 方(蓋章)：xx縣汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)： 代理人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日