鄰里調解協定書範本 篇1
醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協定地點：____________________
患者__________於__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫方同意於本協定生效後_____日內向患方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協定自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
醫方代表人簽字：_____
醫方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
鄰里調解協定書範本 篇2
甲方（單位）：_____地址：法定代表人：____________
乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方於_年_月_日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計______元（大寫：________人民幣），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：________）。
3、本協定簽訂後__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫_____），乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的`後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：____________乙方簽字：____________
時間：____年__月__日，時間：____年__月__日
鄰里調解協定書範本 篇3
甲方：_________
乙方：_____
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
（若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。）
甲、乙雙方就患者__________（身份證號碼：_____________）
於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、（簡述治療經過）______________________________ 。
2、（患者的現狀）___________________________________
3、（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________ 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金_____元。
9、本協定一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_________（蓋章）
乙方：_________（簽字）
20xx年xx月xx日