工傷死亡調解協定書 篇1
甲方：_______________
乙方：_______________
甲、乙雙方經友好協商，就甲方因工傷外部燙傷相關賠償事宜協定如下：
一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現經醫院治療已治癒出院，治療期間所有醫療費用均已由乙方支付完畢。（支付費用約7萬。）
二、甲、乙雙方依據《工傷保險條例》及《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》相關處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性支付給甲方後續治療費、一次性燙傷補助、一次性工傷醫療補助金和燙傷就業補助金總計人民幣37000元。甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利。
三、乙方須在本協定簽訂之日起7日內一次性將上述款項以現金方式支付給甲方，甲方收到上述款項後須出具收條交由乙方收執。
四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，乙方享有向保險公司通過法律途徑進行追索其代墊的上述款項的所有權利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項。
五、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因工傷事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的.承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金並賠償損失。
六、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份，每一份均具有同樣法律效力。
甲方：_______________乙方：_______________
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日
工傷死亡調解協定書 篇2
甲方（死者兒子）：
乙方：
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥元（大寫整）。
1、其中￥______萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；
2、另￥______萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20xx年x月x日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協定書籤訂後甲乙雙方應積極配合在0xx年x月x日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協定之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協定第二條約定的事項後，乙方須於20xx年x月x日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協定後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協定的整個過程。
六、本協定自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協定一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
20xx年x月x日
工傷死亡調解協定書 篇3
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因於年月日發生工傷事故，因醫治無效於年月日死亡。為妥善解決陳死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元；向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年月日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元；
年月日前支付羅、羅剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
工傷死亡調解協定書 篇4
甲方：___________________身份證號碼：___________________
委託代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________
丙方：___________________身份證號碼：___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：___________________
於_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。於_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善後事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由甲方支付。）
二、賠償金額：
甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章後，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協定
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
七、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協定一式三份，甲乙丙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
丙方：
委託代理人：
__________年_______月________日
工傷死亡調解協定書 篇5
甲方：
乙方：
代表人：
丙方:
丁方：
甲方職工李同志於20xx年9月13日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協定：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述檔案的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的'李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：
乙方：
20xx年xx月xx日
工傷死亡調解協定書 篇6
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年7月13日晚22時30分許，死者廖某和妻子蔣某開貨車到林豐木業總經銷裝運建築模板，鄧某聘請司機趙某開叉車裝運建築模板，在裝車過程中，貨車上面層的建築模板翻落，導致正站在建築模板上進行墊磚平衡作業的廖某跌下車下，並被約20塊翻落的建築模板壓倒，經_________市人民醫院搶救無效死亡。經公安部門調查取證，認為廖某屬於意外死亡事故後，__________街道綜治信訪維穩中心介入調處，組織安監、司法、城北派出所等部門多次協調，認為甲方和死者方都應負部分責任，調處過程中叉車司機趙某拒絕參與調解。經協調，現甲、乙雙方協商一致，達成如下協定以便雙方共同遵守。
一、經甲、乙雙方協商，甲方就廖某意外死亡事故責任賠償支付20萬元，鄧某、郭某各自支付賠償款10萬元。
二、甲方鄧某於20xx年8月日，一次性支付17萬元(其中7萬元是郭某支付)賠償款給乙方後，乙方不再就此事追究鄧某任何責任。
三、郭某餘下3萬元賠償款，乙方另行與其協商，郭某支付餘下3萬元賠償款後，乙方不再就此事追究郭某任何責任。
甲方：______________乙方：____________
___年___月___日___年___月___日
工傷死亡調解協定書 篇7
甲方：
乙方：
20xx年x月xx日晚時左右，在有限責任公司（一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生後，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自願、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協定：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬 元（大寫：陸拾叄萬 元整）。
二、甲方在簽訂該協定後於當日先行支付53萬 元整，剩餘10萬 元在安葬入土後當日即行支付。（該10萬 元由乙方在簽訂協定時先行交付給x村主任保管，明入土後由轉帳到帳戶上）。
三、協定約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協定簽訂開始履行後，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自願放棄協定以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款採取銀行轉賬支付，由乙方存入到農村商業銀行賬戶中。
五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協定一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協定甲乙雙方簽字後即生效。
甲方：
乙方：
協定簽訂時間：
工傷死亡調解協定書 篇8
甲方：
乙方：
代表人：身份證號:
丙方:身份證號:
丁方：身份證號：
甲方職工李同志於20xx年9月13日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協定：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述檔案的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：乙方：
法定代表人：代表人：
年月日年月日
丙方：丁方：
年月日年月日
交通事故調解協定書(死亡)
甲方：（肇事者），委託代理人：乙方：（受害方），委託代理人：xx年xx月xx日時左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自願、公平的原則，達成如下協定：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款總計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。
二、死者屍體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。
四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協定簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。
六、本協定甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協定一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印後生效。
甲方：乙方：見證方：
簽約日期：xx年xx月xx日
工傷死亡調解協定書 篇9
甲方:
乙方：
現乙方受死者供養的全體家屬委託，（許可權為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解）處理意外死亡的相關善後事宜。
為妥善處理意外死亡的善後事宜，依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用總計人民幣171000.00元 大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協定簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方願意全部承擔，屍體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，並由甲方支付死者屍體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。
二、甲方履行付款義務後，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
三、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協定的內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
本協定一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字並按指印後生效。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
工傷死亡調解協定書 篇10
甲方：
乙方：
代表人： 身份證號:
丙方 : 身份證號:
丁方 ： 身份證號：
甲方職工_同志於20__年_月__日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協定：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述檔案的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方(蓋章)： 乙方：
法定代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方：
年 月 日 年 月 日
工傷死亡調解協定書 篇11
甲方：
乙方
20xx年xx月xx日左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自願、公平的原則，達成如下協定：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款總計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。
二、死者屍體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。
四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協定簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。
六、本協定甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協定一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印後生效。
甲方：
乙方：
見證方：
20xx年xx月xx日
工傷死亡調解協定書 篇12
甲方：
乙方：
丙方 :
丁方 ：
甲方職工同志於20xx年x月xx日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協定：
1、甲方在已經為乙方墊付4000 元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款萬 元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述檔案的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000 元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000 元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的'義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
日期：
工傷死亡調解協定書 篇13
甲方：
乙方：
陳系甲方員工，其於20xx年6月18日上午9點57分離開工廠大門騎機車回家，後患病經醫院搶救於20xx年6月24日早上5點左右去世。
甲乙雙方在不存在欺詐、脅迫、顯示公平、重大誤解、乘人之危等情形下，雙方一致確認為非因公死亡，並自願達成以下調解協定：
一、甲乙雙方協商一致同意自本協定簽訂之日起，甲方一次性向乙方支付 元整(大寫： 元整)(包括但不限於喪葬費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助、經濟賠償金、經濟補償金、保險、醫療費、加班費、工資、交通費、住院一伙食補助費等)。乙方自願放棄其他請求。如甲方法定的賠付金額超過上述金額，則超出部分由乙方自願放棄，保證不再向甲方主張。上述費用自簽訂協定之日起日內支付。
二、自乙方收到上述款項之日起，甲方和乙方之間的所有糾紛全部處理終結，甲方與供養直系親屬生活困難補助的關係也因一次性賠償完畢而終結。乙方不得再以任何理由或採取任何方式向甲方主張任何權利，以及乙方不得再針對該受傷事實向任何部門或單位主張任何權利。否則，乙方須全額退還甲方已支付的全部費用，並自願向甲方承擔100000 元的違約金。
三、本協定自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立並生效。甲乙雙方必須嚴格按照本協定約定履行。本協定系雙方真實意思表示，不存在任何可撤銷、可變更或無效的法定情形。
四、本協定一式六份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
工傷死亡調解協定書 篇14
賠償權利人（甲方）：王蘭香，女，漢族，出生於1967年12月17日，住巡檢鎮小漳河村四組。系宋繼明之妻。
宋鋒：女，漢族，出生於1988年9月10日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明長女。
宋丹丹：女，漢族，出生於1995年9月10日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明次女。
賠償義務人（乙方）：南漳縣東祥煤業有限責任公司。 負責人：陳剛，系該公司總經理
20xx年8月16日晚22時左右，宋繼明在東祥煤業有限責任公司（南浴溝一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生後，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自願、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協定：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元（大寫：陸拾叄萬元整）。
二、甲方在簽訂該協定後於當日先行支付53萬元整，剩餘10萬元在宋繼明安葬入土後當日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協定時先行交付給小漳河村主任王作祝保管，宋繼明入土後由王作祝轉帳到王蘭香帳戶上）。
三、協定約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協定簽訂開始履行後，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自願放棄協定以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款採取銀行轉賬支付，由乙方存入到王蘭香的農村商業銀行賬戶中。
五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協定一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協定甲乙雙方簽字後即生效。
賠償權利人(甲方)： 賠償義務人（乙方）:
協定簽訂見證人：
協定簽訂時間：20xx年8月17日
工傷死亡調解協定書 篇15
甲方:
乙方： ，系死者___之妻; ，系死者___之父;，系死者___之母。現乙方受死者供養的全體家屬委託，(許可權為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解)處理___意外死亡的相關善後事宜。【註：死者：___(曾用名：__)身份證號：。】
為妥善處理___意外死亡的善後事宜，依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的`解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用總計人民幣171000.00元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協定簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方願意全部承擔，屍體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，並由甲方支付死者屍體運輸(從新鄉至死者生前戶籍所在地)所產生的運費。
二、甲方履行付款義務後，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
三、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協定的內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
本協定一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字並按指印後生效。
甲方： 乙方：
見證人： 見證人：
見證律師：
年 月 日
工傷死亡調解協定書 篇16
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日時左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自願、公平的原則，達成如下協定：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款總計人民幣（大寫）：圓整（ 元整）。
二、死者屍體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。
四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協定簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。
六、本協定甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協定一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印後生效。
甲方：
乙方：
日期：
工傷死亡調解協定書 篇17
甲方:
乙方：
為妥善處理意外死亡的善後事宜，依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用總計人民幣171000.00 元 大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協定簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方願意全部承擔，屍體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，並由甲方支付死者屍體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。
二、甲方履行付款義務後，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
三、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協定的內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
本協定一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字並按指印後生效。
甲方：
乙方：
日期：