損害賠償私了協定書 篇1
甲方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現住____，身份證號____，聯繫電話：____。
乙方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現住____，身份證號____，聯繫電話：____。
年____月____日晚上，甲、乙雙方在____地方因口角發生爭鬥，甲方受傷(後經法醫鑑定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣____元(大寫：____元整)給甲方。
二、甲方今後左眼出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今後不得再因此事追究乙方的任何責任。
四、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。
甲方：
乙方：
損害賠償私了協定書 篇2
甲方：______
乙方：______
甲乙雙方就乙方於____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，並經過友好協商，就賠償事宜達成以下協定：
一、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣____萬元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；
二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協定簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者契約協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、營養費、後續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用後，本協定中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方並請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協定一式____份，甲乙雙方各執____份，公安機關備案____份，雙方簽字並按手印後生效。
甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____________
聯繫電話：________聯繫電話：________
______年______月______日
損害賠償私了協定書 篇3
協定編號：
甲方：
乙方：
乙方地址：
乙方身份證號碼：
根據《契約法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定，經甲乙雙方協商一致，並經乙方村委會證明，現就甲方建設用地範圍內的地上青苗以及其它地上附著物（以下統稱“地上物”）的一次性補償，達成如下協定：
一、經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協定、並且有權領取屬於乙方所有權或管轄權範圍內各項地上物的所有補償款。乙方代表乙方家庭所有成員簽訂本協定。
二、在甲方建設用地範圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：
以上青苗等補償款合計（小寫）：￥： 元（大寫）：人民幣：元。乙方簽字： （蓋章）。
三、甲乙雙方共同對甲方建設用地範圍內應進行補償的內容和情況進行核實並予以公示；如果公示之後無人對乙方的權利人身份、乙方的
家庭代表身份、補償的數量、補償的金額、乙方與甲方簽訂本協定的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議，則甲方將根據本協定約定的補償金額，自本協定簽訂之日起3日內，一次性支付給乙方。乙方收到全部款項後不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。
四、協定實行後，其地上物的所有權歸甲方。由甲方處置。未經甲方書面同意，乙方不得對已補償的青苗樹木種植區域內的土地再進行種植和利用。
五、簽署本協定時，乙方應向甲方提供其作為補償權利人的證明資料，包括身份證、家庭戶口本，農村土地承包協定（證明其對相關土地耕作經營權利的書面檔案），建築物產權證明等。
六、村委會作為本協定的見證方，對乙方的合法村民身份、被補償地上物的所有權人之代表身份以及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜，給予見證、監督和證明。
七、本協定如發生爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決；協商不成可以向當地人民法院起訴。本協定自甲、乙簽字蓋章之日起生效。本協定一式貳份，甲乙方各執一份。
甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：
代表人簽字： 代表人簽字：
簽訂日期： 20xx年xx月xx日
損害賠償私了協定書 篇4
甲方：
乙方：
丙方：
見證人（證明人）：
甲乙丙三方在對_____縣於_____年_____月_____日_____分發生的乙方親人 遇難無異議的情況下，由受害者用人單位甲方給予乙方法律規定的賠償。經甲乙丙三方協商同意，達成以下賠償條款，以資共同遵守：
一、對此次事故負全部責任
二、甲方願意向乙方承擔法律規定的安全事故賠償責任。
三、甲方支付乙方賠償費_____萬元（_____萬元）；該賠償費用包括但不限於一次性死亡補助金（死亡賠償金）、喪葬補助金（喪葬費）、交通費、住宿費、一伙食費、火化費、誤工費、供養親屬撫恤金、扶養費、撫養費及財產損失等相關損失和由此而產生的各項費用。
甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，按照乙方及乙方處理此次事故的處理人員實際發生的住宿費、一伙食費、誤工費、差旅費給予乙方賠償該方面費用；甲方並應當為乙方及陪同處理事件親屬購買回程車票。
甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，在拉薩處理遇難者陳思慧後事的全部費用均由甲方承擔。
四、乙方應當向甲方提供本協定附屬檔案中約定的所有材料。
五、甲方支付完畢抗訴賠償費用後，乙方與甲方、丙方及其他任何人和單位再無任何法律關係或者是經濟糾紛。
六、由於甲方已向乙方支付了法律規定的賠償款，故乙方同意對該事件的肇事者丙方和相關人員作出諒解，不追究其法律責任。
七、由於遇難者的身體欠佳，無法於拉薩處理此次事故。故遇難者的在此次事故中的處理許可權由全權代理。該代理有遇難者的等證實。
八、本協定經甲乙丙三方簽字、捺印或者蓋章後生效。
九、本協定一式陸份，甲方執叄份、乙方執壹份、丙方壹份和隆子縣公安局交通警察支隊事故調處大隊執壹份；陸份具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
丙方：
見證人（證明人）：
日期：20xx年xx月xx日
損害賠償私了協定書 篇5
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協定：
1、事情經過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬後，雙方因言語不周，酒後失態導致發生口角、打鬥，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。
2、事發後經派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤並表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自願達成和解協定。
3、甲方自願一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費）等一切費用。
4、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間的法律、民事權利義務關係終止。乙方不得以任何形式或藉口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。
5、鑒於事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯並且乙方________受到輕微傷害，乙方________願意在收取甲方支付的`賠償款後，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。
6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫院看望，乙方收取賠償款項後，應當出具諒解書給甲方，並交公安機關備案。
7、甲乙方雙方均保證，在本協定簽訂日後應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生傷害對方身體的行為。
8、鑒於甲方的主動賠償、認識態度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。
9、本協定自雙方簽字之日起生效。
11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。
甲方：________________
乙方：________________
________年____月____日
損害賠償私了協定書 篇6
甲方：_________（受害人）身份證號碼：_________
乙方：_________（侵權人）身份證號碼：_________
甲乙雙方就_____年____月_____日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協定：
一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金總計人民幣整，其中________________元簽訂本協定時支付，其餘________________元協定簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的`情況下，________________元賠償可延期一個月給付。
二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。
三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。
四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。
五、本協定各方一致同意，履行本協定的相關通知以電話、簡訊的方式進行，簡訊發出至其本人在本協定簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。
六、本協定自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、本協定一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（簽名）：_________
乙方（簽名）：_________
_________年____月_____日
損害賠償私了協定書 篇7
甲方：__________ ，身份證號：____________
乙方：__________ ，身份證號：____________
乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________門前發生，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪機車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商後達成以下協定內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協定簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等總計____________元人民幣(大寫________________________)；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協定內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性了解，今後雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；
六、本協定一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。 我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________
協調地址：____________
20____年____月____日
私了賠償協定書4
甲方：________ 身份證號：____________
乙方：________ 身份證號：____________
20____年____月____日____時左右，甲方駕駛機車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之後，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：
一、甲方自本協定簽訂後5日內向乙方支付一次性損害賠償金總計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元)。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的.交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：________
乙方簽字(手印)：________
協定地點：________________
協定時間：____年____月____日
損害賠償私了協定書 篇8
甲方：
乙方：
一.事故發生時間：____年____月____日；地點：____
二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。
三.協定條款：
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協定如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用總計__萬元(小寫：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩餘款項__萬元。
2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的'費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4.本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩餘款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6.甲方到場簽字人（或委託人）保證有全權代理權。
7.本協定一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。
甲方：
乙方：
損害賠償私了協定書 篇9
甲方：
乙方：
____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在______把在路邊行走的.乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。
住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_____年_______月_______日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協定如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，複查費_____元，合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何責任。
四、本協定一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方：
乙方：
損害賠償私了協定書 篇10
甲方：_______地址：_______
乙方：_______
身份證號碼：_______
地址：_______
現雙方本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、鑒於乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫院檢查，乙方要求自己去醫院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣元（大寫：______整）。
二、乙方收到上述補償款後，應向甲方簽字確認。
三、甲方履行賠償義務後，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。
四、本協定為雙方平等、自願協商之結果，甲乙雙方對該協定內容已經全文閱讀並理解無誤，是雙方真實意思表示。
五、甲、乙雙方應認真遵守該協定。發生糾紛，協商解決。
六、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_______
乙方：_______
______年______月______日
損害賠償私了協定書 篇11
甲方：
乙方：
____年____月____日，在造成受傷，此事發生後，乙方被送到醫院治療，經診斷：________________________。乙方在醫院住院天進行康復休養，在此期間共花費醫療費________元人民幣（大寫）。目前傷勢已經基本痊癒，根據醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。為此甲乙雙方本著公平，自願的原則平，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程式規定》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償若干問題解釋》的規定，在的見證下，就此次事故損害賠償一事進行調解，並請求給予一次性處理，經過雙方協商一致的情況下，達成如下賠償協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方同意乙方的'要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫人民幣____________）。
三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣，（大寫人民幣________）。
四、甲方與乙方簽訂此協定後，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫人民幣________）。
五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數額。
六、乙方收到上述甲方（除支付醫院的醫療費用）款後，本案糾紛即時完結，乙方放棄
對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協定完全真實、合法，因此受法律保護。
七、本協定簽訂後，根據＜中華人民共和國契約法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢數額的20％支付違約金）。
八、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查，均是協定正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印後立即生效。
甲方：
損害賠償私了協定書 篇12
協定人：_____（以下簡稱甲方）
協定人：_____（以下簡稱乙方）
乙方於_____年4月被甲方聘為___________廠打磨工人。_20xx_年__5_月__16日，乙方在本職工作完成下班時，在未經甲方的允許和批准情況下，私自去幫助其它車間的天吊卸鋼板，由於鋼絲繩斷裂，鋼板落下砸傷了乙方的`左腳。
一、由甲方一次性賠償乙方住院醫療費、後續醫療費、傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、受傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計人民幣肆萬元整（40000.00元）；
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利；
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
甲方：___________有限公司
乙方：_____
____年____月____日
損害賠償私了協定書 篇13
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經友好協商就________年________月________日發生交通事故一案自願達成如下賠償協定：
1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、一伙食費、法醫鑑定費、車損總計________________元整。
2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩餘部分由甲方一次性賠償乙方人民幣________元整（￥________）一次性了結本案。
3、協定簽訂後乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日後若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。
4、協定簽訂後，乙方不再就本次交通事故提出超出本協定賠償範圍之外的'其他賠償要求，乙方收錢後雙方一次性終結本案，日後互不追究法律責任。
5、本協定一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。
甲方：
乙方：
損害賠償私了協定書 篇14
甲方：
乙方：
年月日時分許，在經雙方協商一致，甲方對乙方進行道義上的賠償處理。現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關條件)：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式後果與甲方無關。
四、甲方履行賠償義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費用或稱擔任何責任。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)
年 月 日
損害賠償私了協定書 篇15
甲方：__公司
乙方：___(女，身份證號碼：_______)
於__年__月__日在甲方經營的__景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4，000。00元)。
三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定資料甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協定書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。
甲方：__公司(蓋章)
乙方：
日期：__年__月__日
損害賠償私了協定書 篇16
甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙雙方根據各自過錯程度經誠懇、友好的協商，一致同意達成和解，並就本次傷害的賠償等相關事宜達成如下協定：
1、乙方對自己的'行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以諒解。
2、乙方一次性賠償甲方各項賠償金總計人民幣____萬元。此賠償數額為最終和全部賠償數額。
3、乙方或其代理人應在本協定簽訂之日起____日內付清上述賠償款項。乙方或其代理人付清上述賠償款項後，雙方因本次糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，甲方不得以任何方式向甲方以及人民法院提出任何其他要求。
4、甲方本著化解民間矛盾的態度，對乙方的傷害行為給予諒解，同意並請求公關機關對本案作調解處理，並承諾不再追究甲方的刑事責任。
5、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部賠償金並賠償乙方其他損失。
6、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方或代理人簽字之日起生效。
甲方：__________________
乙方：__________________
________年_____月_____日
損害賠償私了協定書 篇17
甲方：______________
乙方：______________
鑒於甲方於_______年_______月_______日在_______工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及_______地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的'了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於_______年_______月_______日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥_______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥_______元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用）總計人民幣_______元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣_______年_______月_______日前付人民幣餘款人民幣於_______年_______月_______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：。_____________________。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利；
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天_______元）、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方簽字：__________乙方簽字：__________
日期：______________日期：______________
損害賠償私了協定書 篇18
交通事故賠償調解私了協定書
乙方：女，48歲.
20xx年9月12日早晨，乙方乘坐甲方客運班車去縣城途中發生交通事故.
二、出院時，甲方一次性付給乙方損失賠償（包括乙方的誤工費、住院期間的陪護費、住院期間的`一伙食費、以及後續治療費、精神損失費、營養補助費等各項費用。)合計 元整。
四、本協定一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字）:
乙方（簽字)：
20xx年11月 日
損害賠償私了協定書 篇19
甲方： 身份證號
乙方：身份證號
事故原因:
20xx年11月19日甲方駕駛機車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，20xx年12月2日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定,對具體的'賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守:經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定:
二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費,護理費20xx元
四.對於雙方的機動車，各修各車,各取各車！
甲方（簽字): 乙方(簽字）：
交警蓋章
年 月 日 年 月 日
損害賠償私了協定書 篇20
甲方：寧夏__市__紙業有限責任公司
法定代表人：劉__
乙方：高__
丙方：汪__
甲方雇用乙方高__的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪__駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協定：
1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。
2、以上賠償費由乙方和丙方在協定簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今後都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。
3、甲方原和乙方協商此次運費為元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，於甲方無任何關係。
5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協定簽訂後，由甲方持本協定書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。
6、本協定在乙、丙兩方將協定約定的賠償款全部償付給甲方後，由三方在協定上籤字後生效。各方均不反悔。
甲方：寧夏__市__紙業有限責任公司
法定代表人：劉__委託代理人：
乙方(簽字)：
丙方(簽字)：
協定簽訂時間：