賠償私了協定書 篇1
甲方：
乙方：
一.事故發生時間：____年____月____日；地點：____
二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。
三.協定條款：
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協定如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用總計__萬元(小寫：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩餘款項__萬元。
2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的'費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4.本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩餘款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6.甲方到場簽字人（或委託人）保證有全權代理權。
7.本協定一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇2
甲方（用人單位）：______________
乙方（工人）：__________________
乙方於_______年_______月_______日在_______區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣___________元（大寫：_______元整），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（負責人）簽字：_____________
日期：_________________________
乙方簽字：_____________________
日期：_________________________
賠償私了協定書 篇3
甲方：_________身份證號碼：_____________________
乙方：_________身份證號碼：_____________________
_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發生摩擦，後在爭鬥過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑑定確定為____級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協定：
一、本協定簽訂後___日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用總計人民幣___元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協定的`簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
六、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：______________
乙方：______________
______年___月___日
賠償私了協定書 篇4
甲方：____________
乙方：____________
乙方乘坐人：____________
年 月 日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪機車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協定內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協定簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等總計x元人民幣（大寫）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協定內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性了解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協定一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：____________
乙方：____________
乙方乘坐人：____________
____年____月____日
賠償私了協定書 篇5
甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙雙方根據各自過錯程度經誠懇、友好的協商，一致同意達成和解，並就本次傷害的賠償等相關事宜達成如下協定：
1、乙方對自己的'行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以諒解。
2、乙方一次性賠償甲方各項賠償金總計人民幣____萬元。此賠償數額為最終和全部賠償數額。
3、乙方或其代理人應在本協定簽訂之日起____日內付清上述賠償款項。乙方或其代理人付清上述賠償款項後，雙方因本次糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，甲方不得以任何方式向甲方以及人民法院提出任何其他要求。
4、甲方本著化解民間矛盾的態度，對乙方的傷害行為給予諒解，同意並請求公關機關對本案作調解處理，並承諾不再追究甲方的刑事責任。
5、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部賠償金並賠償乙方其他損失。
6、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方或代理人簽字之日起生效。
甲方：__________________
乙方：__________________
________年_____月_____日
賠償私了協定書 篇6
甲方：身份證號碼：
乙方：身份證號碼：
死亡原因：
直系親屬：姓名，身份證
為妥善處理死亡的善後事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等總計人民幣xx元
二、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方X萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結死亡賠償紛爭，自願放棄基於死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的.權利。
三、本協定簽訂後，乙方及其近親屬不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者屍體運回XX省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
四、付款方式和付款時間
甲方於20xx年7月18日前支付乙方全部賠償金X萬壹元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配；如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方同意出具授權委託書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間僱主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方（即歸甲方所有）並保證不持異議。（如果是因為工傷死亡）
本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協定一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：
乙方：
日期：
賠償私了協定書 篇7
甲方：_________（受害人）身份證號碼：_________
乙方：_________（侵權人）身份證號碼：_________
甲乙雙方就_____年____月_____日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協定：
一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金總計人民幣整，其中________________元簽訂本協定時支付，其餘________________元協定簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的`情況下，________________元賠償可延期一個月給付。
二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。
三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。
四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。
五、本協定各方一致同意，履行本協定的相關通知以電話、簡訊的方式進行，簡訊發出至其本人在本協定簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。
六、本協定自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、本協定一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（簽名）：_________
乙方（簽名）：_________
_________年____月_____日
賠償私了協定書 篇8
甲方：
乙方：
因甲方_____駕駛機車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞，致_____受傷。_____受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協定，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_____元(大寫：_____元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人總計人民幣_____元(大寫：_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院一伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行複查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協定上籤字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的.權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協定書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協定一式三份，甲方兩份、乙方一份。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇9
男方： ，年 月 日出生，漢族，住市北京市 區新村10幢1單元202室。身份證號：
女方： ， 年 月 日出生，漢族，住市北京市 區新村10幢1單元202室。身份證號：
雙方於 年 月 日在xx區民政局登記結婚，婚後一度夫妻感情尚可， 年 月 日生一子，名。後因沒有共同語言和性格差異太大，自20xx年後，彼此經常發生衝突，並長期分居，夫妻感情完全破裂。現經雙方冷靜思考，達成離婚協定如下：
一、雙方自願離婚。
二、孩子隨女方生活，男方每月給付撫養費 元至其獨立生活止。男方在不影響孩子生活學習的前提下，可以隨時探視孩子，但接回自己家居住必須徵得女方的同意。
三、夫妻共同財產：坐落北京市 區藍橋名苑15幢1單元1202室，130平米的商品房的所有權歸男方所有，男方一次性補償房價460萬元人民幣給女方。
四、牌號 奧迪牌轎車歸男方所有，購車時向“股份有限公司”所借的26萬元債務由男方償還。
五、雙方無其它共同財產和共同債務。
六、離婚後，女方必須配合男方辦理好房產過戶手續，相關費用由男方承擔。
七、本協定的財產分割的約定在離婚成立時生效！
雙方簽字：
男方： 女方：
年 月 日
賠償私了協定書 篇10
甲方：____________
乙方：____________
20xx年X月XX日凌晨X時分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協定：
1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用總計X元人民幣，經過治療可以出院。
2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失總計x元人民幣。
3、甲方在本協定簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金X元人民幣。
5、乙方鑒於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協定書。
6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的'審理過程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本契約自簽訂之日起生效，本協定一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：____________
乙方：____________
____年____月____日
賠償私了協定書 篇11
甲方：
乙方：
____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在______把在路邊行走的.乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。
住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_____年_______月_______日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協定如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，複查費_____元，合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何責任。
四、本協定一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇12
甲方：____________
乙方：____________
XX年XX月XX日時左右，甲方駕駛機車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之後，甲方及時將乙方送到佛山市××醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：［1］
一、甲方自本協定簽訂後5日內向乙方支付一次性損害賠償金總計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等20__元）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：____________
乙方簽字（手印）：____________
____年____月____日
賠償私了協定書 篇13
甲方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現住____，身份證號____，聯繫電話：____。
乙方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現住____，身份證號____，聯繫電話：____。
年____月____日晚上，甲、乙雙方在____地方因口角發生爭鬥，甲方受傷(後經法醫鑑定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣____元(大寫：____元整)給甲方。
二、甲方今後左眼出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今後不得再因此事追究乙方的任何責任。
四、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇14
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____，
身份證號碼：____，系的(親屬關係)。
李____，於20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李____於____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理李____死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的'原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李____長女完成學業。
四、乙方保證於20____年____月____日前對李____遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議。
十、本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方：____有限公司(蓋章)
乙方：____(捺印)委託代理人：
日期：____日期：____
賠償私了協定書 篇15
甲方：
乙方：
1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、一伙食補助費、交通費、住宿費等總計_______元（大寫：_____________________）；後續治療費________元（大寫：____________________）。
3、以上費用賠付和結算自本協定簽訂之日起即時結算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協定履行完畢後，甲乙雙方的'賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協定書範文一式三份，協定甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇16
甲方：
乙方：
____年____月____日，在造成受傷，此事發生後，乙方被送到醫院治療，經診斷：________________________。乙方在醫院住院天進行康復休養，在此期間共花費醫療費________元人民幣（大寫）。目前傷勢已經基本痊癒，根據醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。為此甲乙雙方本著公平，自願的原則平，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程式規定》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償若干問題解釋》的規定，在的見證下，就此次事故損害賠償一事進行調解，並請求給予一次性處理，經過雙方協商一致的情況下，達成如下賠償協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方同意乙方的'要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫人民幣____________）。
三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣，（大寫人民幣________）。
四、甲方與乙方簽訂此協定後，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫人民幣________）。
五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數額。
六、乙方收到上述甲方（除支付醫院的醫療費用）款後，本案糾紛即時完結，乙方放棄
對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協定完全真實、合法，因此受法律保護。
七、本協定簽訂後，根據＜中華人民共和國契約法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢數額的20％支付違約金）。
八、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查，均是協定正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印後立即生效。
甲方：
賠償私了協定書 篇17
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經友好協商就________年________月________日發生交通事故一案自願達成如下賠償協定：
1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、一伙食費、法醫鑑定費、車損總計________________元整。
2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩餘部分由甲方一次性賠償乙方人民幣________元整（￥________）一次性了結本案。
3、協定簽訂後乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日後若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。
4、協定簽訂後，乙方不再就本次交通事故提出超出本協定賠償範圍之外的'其他賠償要求，乙方收錢後雙方一次性終結本案，日後互不追究法律責任。
5、本協定一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇18
甲方：
乙方：
甲乙雙方在平等、自願的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的.原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協定如下：
一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目總計人民幣大寫：_____（小寫：_____元）。
二、乙方同意接受上述賠償款項，並放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設定障礙。
四、本協定簽字合法有效後，乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協定於_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字後立即生效。
六、本協定一式三份，甲、乙雙方和______________交警大隊各持一份。
甲方：
乙方：
賠償私了協定書 篇19
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協定：
1、事情經過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬後，雙方因言語不周，酒後失態導致發生口角、打鬥，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。
2、事發後經派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤並表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自願達成和解協定。
3、甲方自願一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費）等一切費用。
4、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間的法律、民事權利義務關係終止。乙方不得以任何形式或藉口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。
5、鑒於事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯並且乙方________受到輕微傷害，乙方________願意在收取甲方支付的`賠償款後，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。
6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫院看望，乙方收取賠償款項後，應當出具諒解書給甲方，並交公安機關備案。
7、甲乙方雙方均保證，在本協定簽訂日後應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生傷害對方身體的行為。
8、鑒於甲方的主動賠償、認識態度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。
9、本協定自雙方簽字之日起生效。
11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。
甲方：________________
乙方：________________
________年____月____日
賠償私了協定書 篇20
甲：_____________________身份證:______________________________
乙：_____________________身份證:______________________________
乙方於__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用總計________元(大寫：____________人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的.全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
________________年___________月_____日
賠償私了協定書 篇21
甲：_________
乙：_________
茲因雙方於__________年___________月_____日雙方發生糾紛衝突，現經協商一致，達成如下協定：
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，並取得一致諒解。
二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償_______________元。
三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)
四、其他需要約定的事項。
五、本協定生效條件
六、本協定份數，雙方各_______________份，見證人_______________份。
各方簽字：_______________
________年___________月_____日