工人賠償協定書 篇1
甲方：
法定代表人：
住所：
乙方： (死亡職工 之妻/夫)
身份證號：
住所：
鑒於：
乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因於 200 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效於200 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善後事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的`原則，依據(工傷保險條例)、( 省實施辦法)達成賠償協定如下：
第一條 賠償對象
1、甲方工亡職工的賠償權利主體人員範圍；
2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協定。乙方已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定；
2、在乙方簽訂本協定後，乙方應保證及促使甲方工亡職工的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經濟賠償。
第二條 賠償金額及方式：
按照(工傷保險條例)及( 省(工傷保險條例)實施意見)及 市統計局發布的城鎮職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償的全部金額為 元，其中喪葬補助金 元，供養親屬撫恤金 元，一次性工亡補助金 元，
其他費用(包括但不限於對配偶的適度補償、醫療、往/返交通、陪護、住院一伙食補助、喪葬費、亡者整容費等) 元。
除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
經甲乙雙方協商，具體賠償方式為：本協定生效後 日內，由甲方一次性於工亡者火化後在 向乙方支付全部賠償金額(轉帳/現金) 元；
第三條 賠償效果
1、甲方履行本協定項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。
2、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。
第五條 違約責任
1、任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
第五條爭議解決
本協定各方當事人對本協定有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協定，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。
第六條 其他
本協定可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協定，與協定具有相同法律效力。本協定自各方的法定代表人或其授權代理人簽字之日起生效。本協定一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
(以下無正文，為(賠償協定)雙方之簽字頁)
甲方：
法定代表人或授權代表簽字：
簽訂日期： 年 月 日
乙方：
簽訂日期： 年 月 日
工人賠償協定書 篇2
甲方：
住所：
乙方：
身份證號：
鑒於：（工亡事故概述及調解背景）
經甲乙雙方自願、平等協商一致，達成如下協定：
第一條本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示。
第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金以及其他合理費在內總計人民幣元整（￥元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。
第三條支付方式：
年 月 日由甲方支付元（￥元）給。指定收款賬戶（開戶銀行：，賬號：，賬戶名：，詳見《附屬檔案3》）。
第四條乙方同意委託（具體授權委託手續見《附屬檔案4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、後果均與甲方無關。
第五條甲方支付乙方前述全部費用後，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。
第六條本協定簽訂後，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協定約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣元整（￥元）。
第七條本協定為一次性處理終結協定，協定簽訂後，雙方再無其它爭議。
第八條本協定自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。
第九條本協定一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。
第十條“甲乙雙方就本調解協定中涉及各類通知、協定等檔案，以及發生爭議糾紛時相關檔案和法律文書送達時的送達地址及法律後果作如下約定：
1、甲方確認其有效的送達地址為；乙方確認其有效的送達地址為。
2、前述地址適用範圍，包括雙方非訴時各類通知、協定等檔案，以及就本契約發生爭議糾紛時相關檔案和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程式。
3、任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址。”
第十一條因履行本協定發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協定簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。
第十二條經甲乙雙方共同確認：對協定同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約後將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。
第十三條其他約定。
甲方（蓋章）：
法定代表人或授權委託人（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點：
乙方（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點：
工人賠償協定書 篇3
甲方：
乙方：
就乙方左手無名指受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本著友好協商的精神，經充分協商，自願達成如下一致協定，以資遵守。
一、甲方自願向乙方賠償人民幣元（大寫：）。該款項於協定簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。（或者不以現金方式，以銀行轉賬方式也可以，如果是銀行轉賬，在這裡寫一下：乙方指定收款賬戶為：，賬號：，開戶行： ）
二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限於：
（1）工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院一伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目；
（2）僱主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、後續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。
三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度並充分了解相關賠償規定後，自願與甲方達成本賠償協定；協定達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。
四、本協定自雙方簽字或蓋章之日生效，協定一式二份，對雙方具有同等約束力，協定生效後任何一方均不得反悔，並不得重新就上述賠償事宜或本協定另行提出任何主張。
甲方： 乙方：
日期： 日期：