醫療救援服務協定書集合 篇1
甲方：_______（以下簡稱甲方）
乙方：_______（以下簡稱乙方）
雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協定。
第一章甲方職責和任務
1、協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網路醫院，並向乙方頒發網路醫院標識牌、證書。
2、組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，並及時向乙方提供甲方已確定合作關係的機構情況等相關信息。
3、設立（或授權設立）24小時服務的呼叫中心，並保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。
4、向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網路醫院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構？意外急救醫療保險卡"等。
5、承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的責任，及時將前往乙方就醫的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單後，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。
6、有計畫地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。
第二章乙方職責和任務
1、承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作，嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。
2、責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，並向甲方提供負責人和聯繫人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。
3、在醒目位置懸掛"衛生部國際緊急救援中心網路醫院"標識牌，在急診室（科、部）、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的"意外急救醫療保險卡"宣傳畫等。
4、按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任範圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。
5、傷患者未與甲方呼叫中心聯繫而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯繫，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。
6、協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。
7、可以使用網路醫院特定標識並對外宣傳。
第三章協定生效及其它
1、本協定一式兩份，雙方各執一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。
2、本協定未盡事宜，經雙方友好協商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協定具有同等效力。
3、在有效期內，如一方欲終止協定，應提前三個月以書面形式通知對方，並最終獲對方書面確認。
甲方：（甲方蓋章）
日期：
乙方：（乙方蓋章）
醫療救援服務協定書集合 篇2
甲方：_________________
乙方：_________________
為做好廣大城鎮參保職工（以下簡稱參保人員）醫療保障工作，按照勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的關於《印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）、《安徽省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則》、《某市城鎮職工醫療保險制度改革實施細則》的有關規定，甲方確定乙方為醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協定。
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家、省、市醫療保險有關規定及配套檔案規定。
第二條甲乙雙方應要求參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方根據國家有關法律、法規及本協定為參保人員提供醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方通報醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第二章就診
第五條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第六條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。
第七條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故發生之日起二日內通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故並造成惡劣後果的，甲方可單方面中止協定。
第八條甲方應為參保人員提供專用就診證歷，乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證歷識別。
（一）乙方在參保人員辦理住院登記等手續時應認真審查醫療保險證歷，並暫時留置證歷和ic卡，以便備查。
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證歷身份不符時，應扣留醫療保險證歷，並及時通知甲方。
第九條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少保存15年。
第十條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方等。
第十一條乙方應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的參保人員入院。
第十二條乙方應及時為符合出院的參保人員辦理出院手續，不得故意拖延住院時間，參保人員拒絕出院的，乙方應及時將有關情況通知甲方。
第十三條乙方因限於技術和設備條件不能診治的疾病，應嚴格按有關規定為參保人員辦理轉診、轉院手續。
第十四條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務的，應徵得參保人員或其家屬同意（應簽文字協定）。
第三章診療項目管理
第十五條乙方應嚴格執行診療項目管理方面的規定。
第十六條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第十七條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鈎，甲方查實乙方違反本條規定的，甲方向衛生主管部門反映，或單方面中止協定。
第四章藥品管理
第十八條乙方應嚴格執行醫療保險用藥範圍的規定。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫療救援服務協定書集合 篇3
甲方：______________________
乙方：______________________
第一章總則
第一條根據《______市新型農村合作醫療實施辦法》第___章第___條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本契約。
第二條甲方聘請乙方為______市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《______市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章醫療服務管理
第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶餘額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的,甲方不予支付。
第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和諮詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條《______市新型農村合作醫療實施辦法》第___章第___條規定不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章診療項目管理
第十六條合作醫療基金不予支付項目：
(一)醫療服務項目類：
1、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療項目：
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種預防、保健性的診療項目。
4、各種醫療諮詢、醫療鑑定。
(三)診療設備及醫用材料類：
1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。
2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3、電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《______市新型農村合作醫療實施辦法》第___章第___條條規定報銷比例以外的。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
(四)治療項目類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他：
1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾博
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：
(一)就(轉)診交通費、急救車費;
(二)空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰櫃費、損壞公物賠償費、列印費;
(三)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;
(四)膳食費;
(五)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單後發生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條未經物價和衛生主管部門批准的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自製製劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用;違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章藥品管理
第二十一條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，並向乙方做好宣傳及諮詢工作。乙方應嚴格按照《______市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上(二級醫院90%以上)。
第二十二條乙方提供的藥品應占《______市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章費用給付
第二十四條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確後報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，並將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤後雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條醫療費結算
一、結算辦法
(一)門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
(二)住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
(一) 《______市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本契約中規定不予支付項目。
(二) 《______市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
(三)縣合管辦關於印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務項目結算標準(暫行)》、《合作醫療手術項目結算標準(暫行)》的通知。
(四)定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章懲處
第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
(一)虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的;
(二)治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的;
(三)利用職權開搭車藥、回扣藥品的;
(四)其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的。
第二十七條乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，並視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規範，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章爭議處理
第二十九條本契約執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政複議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章附則
第三十條本契約有效期自____________年___________月___________日至___________年___________月___________日止。
第三十一條契約執行期間，國家法律、法規及《______市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本契約，如無法達成協定，雙方可停止協定。契約執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條契約期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本契約，續簽契約前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新契約。
第三十三條本契約一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：___________
乙方：___________
____年_____月_____日
醫療救援服務協定書集合 篇4
甲方(養老院)：_________
法定代表人：_________
住所地：_________
電話：_________
乙方(入住老人)：_________
姓名：_________
年齡：_________
性別：_________
身份證號：_________
原單位：_________
丙方(親屬或本市擔保人)：_________
親屬姓名：_________
與入住人的關係：_________
工作單位：_________
身份證號：_________
住所地：_________
聯繫電話：_________
擔保人姓名：_________
協定總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法典》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規範》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協定。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，並接受本協定的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自願接收甲方提供約定的服務，自主簽約並接受本協定的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協定內容已仔細了解，對各方的情況均已了解並理解己方的權利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協定。
任何一方認為有必要，可訂立補充條款。
協定分則
一、甲方的基本權利和義務
1.提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員(無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治)。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低於部頒《規範》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔淨;
2.生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況(自理、介助、介護)提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要餵水餵飯。要及時清掃房間，保持室內潔淨。定期幫助老人洗澡、理髮，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡;
3.醫療護理的義務。基於保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計畫。老人突發疾病，須儘快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案並嚴格實行程式化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對於潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務;
4.滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關係;
5.對乙方需要的其他服務，由本協定三方另行補充並作為本協定附屬檔案。
二、乙方的基本權利和義務
1.遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。
2.遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決於雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。
3.及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。
4.乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同。
5.家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯繫方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切後果。
三、丙方義務
1.丙方應保證至少_________星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金_________元。
2.丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
3.丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
4.丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。
5.丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
四、三方安全義務
1.甲方在樓前設定門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記;
2.乙方的房間屬於私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任;
3.在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任;
4.未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備;
5.乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明並服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：
(1)在房間內保管貴重物品;
(2)會見可能有糾紛的客人;
(3)認為自身安全受到他人威脅;
(4)對自己的疾病及需要的護理內容，說明範圍並不限於入院前查體的結果;
(5)服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問;
(6)對於___種器材或設備的使用方法不明;
6.甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，並在可能有危險性的區域設定警示標誌;
7.甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與___項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意;
8.甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的後果負責;
9.乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排;
10.在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，並協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任;
11.乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方採取急救措施並通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任;
12.非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。
13.乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯繫轉院或甲方協助聯繫轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。
五、服務費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：_________。
1.乙方需向甲方支付如下固定費用：
(1)床位費每月_________元;
(2)一伙食費每月_________元;
(3)冬季取暖費每月_________元;
(4)繳納押金_________元。
(5)電費(指自帶家用電器並經同意者)，根據家電功率核定每月的收費。
(6)其他約定的服務收費計_________元。
(7)每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續_________天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
2.固定費用按月收費須由乙方在費用發生_________日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法;
3.乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取;
4.乙方損壞甲方物品，應照價賠償;
5.乙方必須遵守甲方的各項規定和制度;
6.在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
(1)醫療費用;
(2)喪葬費用;
(3)違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失;
7.丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協定附則
一、單方協定解除
1.以下情況下甲方可解除協定：
(1)甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力;
(2)乙方患傳染病、精神病;
(3)乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐欺傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多名老人投訴;
(4)乙方涉案刑事犯罪;損害社會公共利益;
(5)乙方未按時繳納有關費用或賠償金;
(6)乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
2.如甲方違反本協定中的甲方義務，乙方可解除協定;
3.任何一方解除契約，須至少_________個月前通知對方;
4.契約解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預繳的`費用;
5.如乙方因其他原因解除契約，已交費用不予退還;
6.契約解除，並不影響甲方向乙方要求支付按《協定費用》一節發生的賠償金。
二、違約責任
除本協定已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
三、解決爭議的辦法
各方在履行本協定過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協定。
四、其他條款
1.協定一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力;
2.本協定未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
五、補充條款
甲方(蓋章)：_________
_________年____月____日
乙方(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
委託人(簽字)：_________
丙方(簽字)：_________
_________年____月____日