醫療救助協定書 篇1
甲方：
負責人：
乙方(患方)：
身份證號：
住址：
患者基本情況：
患者於__年__月__日因到甲方看病;甲方以收治入院.
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決。甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，雙方就該爭議自願達成如下補償協定：
一、甲方同意乙方要求不通過醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用總計人民幣_元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用，乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式：甲方在____年__月___日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認，本協定系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，兩份協定書具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
見證人：
____年__月___日
醫療救助協定書 篇2
甲方：
乙方：
身份證號碼：
依據勞動部關於發布《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的通知（勞部發[20xx]479號檔案）的規定，經甲、乙雙方友好協商，就醫療期事宜達成如下協定：
第一條醫療期限
1、甲方根據乙方本人的`社會工作年限及在甲方的實際工作年限，經核准確定，乙方的最長醫療期為月，該自年月日起計算，截止至乙方醫療期滿或醫療終結。
2、在醫療期內，乙方須按甲方要求提供乙方基本醫療定點醫院的相關診斷證明及假條，逾期不交的，公司將視為其醫療終結即醫療期滿，醫療期滿或醫療終結時勞動契約未到期的，乙方應到崗上班，如未經批准不到崗上班的，甲方將按照曠工處理。
第二條勞動報酬
1、在扣除社會保險及住房公積金個人繳納部分後，甲方依法按月支付乙方醫療期工資，標準不低於本市最低工資的百分之八十。
2、甲方發薪日期為每月
日，發薪方法由甲方決定。
第三條勞動保險和福利待遇
1、在醫療期內，甲方將繼續為乙方繳納各項社會保險及住房公積金，個人繳納部分由甲方代扣代繳。
2、醫療期內，除上述醫療期工資、社會保險及住房公積金外，甲方不再支付乙方其他福利。
第四條注意事項
1、甲方如發現乙方在醫療期內，從事其他有償或無償的工作的，可即時解除本協定及乙方的勞動契約且不支付任何補償金，並可要求乙方對為甲方造成的損失予以賠償，情節嚴重的，將追究乙方的法律責任。
2、一旦發現乙方提交甲方的診斷證明及假條存在謊報或虛假現象的，本協定將即時解除，甲方將解除乙方的勞動契約，不支付任何補償。
3、乙方在患病醫療期期間，仍須遵守甲方的勞動紀律及各項規章制度。
第五條：其他
1、如甲方因業務發展需要發生的組織機構變更或其他重大客觀事項變更的，乙方須同意甲方做相應的變更，且承認本協定內容繼續有效，直至本協定期滿為止。
2、本協定因醫療期屆滿而終止時，乙方應服從甲方安排，到勞動鑑定部門進行鑑定。如乙方拒絕鑑定的，不影響甲方按照有關規定對乙方進行處理。
本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方（簽字）：
代表人（簽字）：
年月日年月日
醫療救助協定書 篇3
甲 方：
乙 方：
經雙方友好協商，甲、乙雙方共同組黃山社區衛生服務中心“康複診療中心”（康複診療中心）由乙方負責管理與運營，甲、乙雙方就合作事宜達成如下意向：
一、 合作目標
根據雙方的實際情況及需求，本契約協定將採取目標責任管理模式，乙方協助甲方進行科室管理，負責“康復中心”部分醫務人員崗前及在崗培訓，市場行銷推廣，企劃宣傳。甲方承擔追加的醫療設備投入、使用後的裝修費用和醫療控制管理。通過雙方共同努力逐步將黃山服務中心建成徐州市地區具備良好品牌及實力的康複診療中心。
二、合作範圍：中醫科，中藥、針炙，正骨，火灌，艾炙，膏方，按摩，康復保健。
三、投資方式與資金來源
在現在康復中心等傳統中醫方法基礎上，由乙方投資拓展醫療業務。改造裝修現有科室及增建簡易病房擴大收容；產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由甲方出資投入。
四、甲方責任和義務：
（一）甲方提供醫院四樓現有康復中心，手術室，觀察室，心超室等四樓所有房間和“康複診療中心”所需，水、電取暖設備等。甲方所需的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室，應向“康復中心”提供完善的管理服務。
（二）根據“康複診療中心”工作需要，被聘用的非甲方醫務人員由“康複診療中心”發放工資、獎金；被聘用的甲方醫務人員由“康複診療中心”發放獎金、工資、人事關係仍由甲方負責。
（三）甲方負責辦理物價申請，徵得甲方同意後，乙方可能在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。
（四）甲、乙雙方必須共同保證管理經營的“康複診療中心”的獨立性，除“康複診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“康複診療中心”診療範圍內病源。乙方在一樓處提供宣傳位，為四樓“康複診療中心”進行行醫指向及宣傳。
（五）甲方對“康複診療中心”的醫療新技術、管理模式，經濟運行情況等嚴格保密。
五、乙方的責任和義務
（一）甲方根據實際所需投資購買“康複診療中心”所需的醫療設備，並負責設備的管理、維修、保養。
（二）徵得甲方同意後，乙方可對“康複診療中心”發展門診、病情及可以使用的閒置房屋進行病房使用。
（三）乙方根據業務需要，開拓市場、制訂對外宣傳計畫，所需費用由甲方承擔，宣傳材料需經甲方機關審定同意。
（四）乙方負責聘請具有高級生業技術或知名專家與甲方專家共同組成“康複診療中心”高級顧問組，負責專家門診，確保“康複診療中心”的診斷、治療質量的不斷提高和保障醫療安全。
（五）“中心”醫、技、護等人員若短缺，由“康複診療中心”招聘，列入甲方招聘人員管理，工資、資金等費用由“康複診療中心”承擔。所需醫務人員應具有相應的“執業資
格”，並向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料，由甲方醫務處，護理部審核並備案。如現有職工不服從“康複診療中心”管理，報醫院黨委研究由醫院另行安排工作。
（六）“康複診療中心”若發生醫療糾紛和差錯。由乙方出面按醫院的相關程式進行調解和處理，並往得甲方同意，所造成的經濟損失列入“康複診療中心”成本。
（七）乙方在管理“康複診療中心”期間，所有收入必須經過甲方收費系統收入“康複診療中心”，乙方不得以“康複診療中心”或其他形式進行私自收費。
六、財務管理及經濟分配原則
(一)、本合作協定期限為5年，“康複診療中心”藥品收入歸甲方所有，其他收入雙方按經營利潤進行效益分配。
1、甲方在“康複診療中心”收入中（藥品收入除外）每月劃撥8000元作為甲方的收入；
2、“康複診療中心”如果實際月營收高於4萬元的預計月營收超出部分 10%計提給甲方作為上繳利潤；
(二)、根據有關規定，收費全部由甲方統一進行，“康複診療中心”的耗材成本費用，由甲方承擔並由乙方進行採購並計入“康複診療中心”成本支出中。甲方應嚴格遵守財務制度，做到收到帳目清晰。雙方帳目實行日清月結，每月1日-5日結算（節假日順延），並匯入雙方指定帳號或以現金形式結算。分成比例，從項目合作開始即日起計算。
(三)、“康複診療中心”的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、住院費、中醫科，中藥、針炙，正骨，火灌，艾炙，膏方，按摩，康復保健等為“中心”的收益。
七、契約期限：
本契約期限為____________年，自20_______年______月______日至20_______年______月______日，本契約一式兩份，雙方各執一份，均具同等法律效力，自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。
八、其他：
（一）、甲、乙方雙方合作期間，均應認真履行契約規定的雙方責任和義務，本著“求大同，存小異”和互諒互讓的原則，盡力維護病人和甲、乙雙方權益，確保契約順利進行。甲、乙雙方如違反契約，守約方有權要求解除契約。
（二）、由於契約一方不履行契約規定的義務，或嚴重違反契約規定，或應政策原因等造成“中心”無法經營，守約方有權終止本契約，並要求違約方賠償由此造成的一切損失。
（三）、契約到期後，如甲方有意繼續合作，在乙方提出申請，並附評估報告，績效說明等時，乙方享有優先續約權。
（四）、合作期滿後，“中心”設備及修建大樓歸甲方所有（其中不含藥品、耗材等）。
（五）、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因（地震、水災、戰爭等）終止契約，可免除相關責任（修建大樓的善後處置事宜以甲乙雙方簽訂的補充協定為準）。
（六）、本契約未盡事宜，由甲、乙雙方協商解決。本契約及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。
（七）、本契約簽字後，雙方合作依此契約書各條款實施。本契約修改、變更、補充條款等，經雙方簽章後具有同等的法律效力。
甲 方： 乙 方：
法人代表： 法人代表：
醫療救助協定書 篇4
協定號：110-000
甲方：
地址：
法人：
聯繫電話： 傳真：
乙 方：
地 址： 法 人：
聯繫電話：傳真：
甲乙雙方本著互惠互利、共同發展的原則，經友好協商，就甲方利用自己創建的網路媒體平台——為乙方提供相關服務事宜，特訂立本協定，雙方共同遵照履行。
一、合作內容
（一）甲方運用自己創建的網路媒體平台——，建立個人會員信息資料庫及醫院 信息資料庫，雙方通過平台，根據各方意願自由選擇。
（二）甲方在自己的網路媒體平台——上，為乙方的經營項目做相應的免費推廣、介紹。
二、合作期限
雙方合作期限為： 年。自 年月日起至年月 日止。 如需續約，甲乙雙方可提前一個月就協定內容進行重新商定並簽署。
三、雙方權利與義務
（一）甲方權利與義務：
1、甲方將乙方加入到“醫院資料”庫中，並為乙方在上發布“醫院簡介”、“專家介紹”、“特色手術”、“環境展示”等相關信息。
2、甲方有義務完善網路媒體平台為會員與乙方提供良好的溝通渠道，在必要時甲方根據個人會員意願，為乙方提供意向手術的會員信息。
3、甲方可以利用自身媒體資源為乙方做其他形式的推廣，具體可根據乙方需求另行簽訂相關合作協定。
4、乙方對甲方會員手術失敗兩次以上的或甲方接到會員投訴兩次以上的，甲方有權立即終止與乙方的合作。
5、為了保證個人會員的知情權，甲方有權在上定期公布乙方的會員滿意度、投訴情況、手術成功（失敗）率、其他影響個人會員選擇的內容等情況。
（二）乙方權利與義務：
1、向甲方提供本單位相關資質證明（見附屬檔案），保證是一家依法設立的、按照國家相關規定具有從事醫療整形美容手術資格的機構，並確保其真實性、合法性、有效性；同時承諾和保證授權甲方發布的所有信息的真實性及合法性，即乙方具有發布該信息的權利且不侵犯任何第三方的利益，也不違反任何法律規定。
2、負責提供本單位相關介紹和專家介紹，及特色手術項目情況和手術價格，以便甲方更好的為個人會員服務；甲方工作人員不了解的手術操作或相關信息，有義務提供相應培訓，以便加強合作質量。
3、乙方對於甲方的會員，應主動熱情地完成術前諮詢，並滿足會員的諮詢需求，確有需要配合的工作，可反饋給甲方；如會員沒有異議，由乙方根據需要為其完成手術預約。
4、乙方為甲方的會員提供手術價格優惠及相應折扣。具體為：會員享受折優惠。
5、乙方應向甲方支付網路使用費，網路使用費根據會員消費總額計算，甲方提取的網路使用費比例為：%
註：（1）甲方會員在乙方發生二次以上（包含同項目，不同項目）的消費以及甲方會員轉介紹的朋友、家屬等消費，乙方應將前述消費計入會員消費總額。
（2）乙方在舉辦各種店慶、促銷等活動期間【含辦理優惠（貴賓）卡】，應將甲方會員在乙方實際消費的金額計入到前述會員消費總額當中。
（3）根據會員個人意願，甲方依據本協定以電子後台方式將會員信息傳送給乙方時，乙方應在二十四小時之內查看電子後台的信息。如發現甲方提供的會員信息與乙方的其它合作網站及乙方通過其他的行銷渠道取得的客戶信息產生衝突，乙方應在二十四小時之內告知甲方，並以QQ截圖或其它書面方式發給甲方，用以證明乙方除與甲方合作之外，通過其他途徑得到的客戶信息早於甲方。如乙方二十四小時以外告知甲方，且會員已在乙方消費，則前述消費計入會員消費總額。
6、為更好的服務會員，乙方應向甲方提供會員手術的詳細信息（如：姓名，聯繫方式，手術項目，手術時間，消費金額等），供甲方歸檔。
四、付款方式、付款時間及核算方法：
（一）核算方式：
1、乙方在次月2日之前向甲方提交手術明細表(可複印)， 甲方將核算後的 核算單發給乙方後，以核算單做為結款憑單。
2、乙方按甲方會員在乙方消費總金額計算甲方相應的網路服務費數額。
3、網路使用費計算方式：按照本協定第三條第二款第5項中的約定比例進行計算。
（二）結算時間：
乙方按照以下方式與甲方進行結算：每月5日—10日間將上月甲方網路服務費匯入甲方所提供的銀行帳戶，並將匯款後的回執單傳真至甲方，做為乙方的匯款憑證。
匯款帳戶：開戶名稱:
開戶銀行:
帳 號:
五、違約條款
（一）乙方因違反本協定中的相關條款，甲方有權立即終止與乙方的合作。乙方因違約行為造成甲方損失的'，乙方應承擔賠償責任。
（二）乙方因違反本協定中相關條款，對其他第三方的權利造成侵害與甲方無關，乙方應向第三方承擔全部法律責任和經濟賠償責任。
（三）甲方僅為乙方提供推廣、諮詢、網路平台使用等非手術項目的服務。因乙方自身原因造成的手術責任，給第三方權利造成的侵害由乙方承擔所有法律責任，與甲方無關。如因乙方手術責任，發生第三方向甲方提出的索賠要求或訴訟，乙方應當積極配合給予第三方賠償。
六、聯繫人制度
雙方要建立聯繫人制度，保持經常溝通：
甲方聯繫人： 郵 箱：
職 務： 電 話：
手 機： 網 址：
乙方聯繫人1： 合作負責人： 聯繫人2： 諮詢負責人：
職 務：
手 機：
q q ：
msn :
信箱：
七、爭議的解決
本協定在履行過程中發生爭議時，雙方將通過友好協商解決，協商不成，任何一方均可向北京市朝陽區人民法院提起訴訟。
八、本協定未盡事宜，雙方另行簽訂補充協定。
九、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力；協定附屬檔案與本協定具有同等法律效力。
十、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：
授權代表（簽字）： 授權代表（簽字）：
簽約時間：二Oxx年 月 日
職 務： 手 機： qq ：msn :郵 箱：
醫療救助協定書 篇5
甲方：
乙方：
鑒於患者 曾於 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條本協定相關數據如下：
某市20xx年度職工平均工資：元。
某市20xx年度城鎮居民平均生活費：元。
某市城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意於本協定生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方： 院乙方：
代表：
日期： 日期：
醫療救助協定書 篇6
甲方（設備提供方）：
乙方（設備使用方）：
甲乙雙方經友好協商，就以下醫療設備（以下簡稱"設備"）的投放合作事宜達成如下協定：
投放設備：
序號
設備型號名稱
數量
約定價值
備註
合計
雙方合作期為 年 月 日至 年 月 日。
甲方提供以上醫療設備供乙方使用，在合作期內，甲方負責進行設備使用培訓及保修服務、
在本協定規定的合作期內，設備所有權歸甲方。
乙方接受設備，並保證設備的正常使用。
乙方須配備專門的設備使用操作人員，並對安全性和有效性負責、甲方不對乙方經營活動中的誤診等造成乙方負責對設備的保管，如遺失或損壞，乙方必須按儀器約定價值進行賠償。
乙方使用設備進行經營活動，並按國家物價部門制定的標準取得收入、乙方在收入中扣除經雙方認可的消耗後支付收入的 %給甲方作為設備損耗、舉例：如20__年1月1日至1月31日乙方通過設備使用而取得的收入為5000 元，消耗為800 元，則乙方支付給甲方的設備損耗費為（5000—800）× %= 元。
設備所使用的耗材乙方只能從甲方現款購進，價格雙方另行書面確定、違反本條，乙方購進的耗材不得以成本的名義從收入中扣除，並且乙方應向甲方支付 萬 元的違約金。
在本合作期內，乙方支付給甲方的設備損耗費不得低於 元/月，且必須按時支付，如達不到本條規定，甲方有權隨時收回設備並不退還已收取的費用。
乙方支付設備損耗費給甲方的時間為每月最後一日支付當月款項。
達到合作期限或乙方提前支付完設備價值總額，甲方將設備無償贈送給乙方，設備所有權歸乙方。
雙方同意本協定管轄法院為重慶市渝北區人民法院。
在執行本協定的.過程中如出現爭議，雙方應友好協商解決，不能解決的，任何一方均可向重慶市渝北區人民法院提起訴訟。
甲方（設備提供方）： 乙方（設備使用方）：
代表人： 代表人：
地址： 地址：
電話： 電話：
傳真： 傳真：
郵編： 郵編：
醫療救助協定書 篇7
甲方：______人民醫院
地址：______市
法定代表人：______
乙方：__________________，男，____________年___月___日生，
現住：
身份證號：
法定代理人：_________，女，____________年___月___日生，
住址同上，系_________之生母。身份證號：
患者____，__性，____歲，於________年__月__日因來甲方處____科就診。
乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫療事故鑑定，並認同甲方關於______不屬於醫療事故的觀點，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬於醫療差錯事故，經雙方協商，自願達成如下協定共同遵守：
1、甲方給予乙方經濟補助人民幣____元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協定依法簽訂生效後由甲方一次性支付給乙方。
2、本協定構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協定，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協定書後，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協定系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協定生效之日起，乙方、乙方委託代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協定內容。
5、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效。
甲方：____________醫院(蓋章)
乙方：
授權代表(簽)：
法定代理人(簽並捺手印)：
________年__月__日
醫療救助協定書 篇8
甲方：
乙方：
基於甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《中華人民共和國契約法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協定：
第一、雙方完全理解和認知本協定存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協定為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損害撫慰金等各項費用總計人民幣元;
第三、本協定生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;
第四、乙方自願放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
第五、本協定一式兩份，雙方各持一份;
第六、本協定自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
___年___月___日___年___月___日
醫療救助協定書 篇9
甲方：________
身份證號：________
聯繫方式：________
乙方（受傷人員親屬）：________
身份證號：________
聯繫方式：________
鑒於：________
1、甲方於______年______月______日中午十二時許，駕駛車號為：___________的___車在黃河大街與崇山中路交匯的交通崗與乙方所騎乘的電動車相撞，致乙方受傷昏迷，至今尚在醫院ICU監護室。
2、目前交警部門對事故責任尚未認定。
3、目前乙方自行全額墊付全部搶救醫藥費存在困難。
4、截止到______年______月______日止，甲方已墊付搶救費用人民幣。
為保證受傷人員的救治，甲乙雙方經友好協商，對傷者的搶救所產生的醫藥費墊付事宜，達成如下協定，以供雙方遵守。
一、甲方同意墊付已發生的搶救費的30%，直至乙方清醒搬離ICU病房，但甲方按該比例墊付的搶救費最多不超過人民幣十萬元。
二、截止______年______月______日止，乙方已發生的.搶救醫療費用為人民幣，甲方已墊付的搶救費用為人民幣，本協定簽訂時，尚需再向乙方墊付醫藥費人民幣。
三、如果事故責任最終認定甲方不負事故責任，本協定立即無條件終止，且乙方需將超過交強險理賠額度以外甲方多墊付的醫藥費予以返還。
四、乙方需將已發生的搶救費用的票據提交給甲方，經甲方確定後，按照本協定約定的比例予以墊付。如果乙方不及時提供合法票據或者拒絕提供合法票據，甲方有權不墊付。
五、本協定經甲乙雙方簽字及辦案警官簽章（辦案警官名章）生效。
六、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交警備案一份。
甲方：________乙方：________見證人：________
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
醫療救助協定書 篇10
契約編號：
協定雙方：
甲方：
乙方：
為律師在遭遇意外和重大疾病時提供一份有力的保障，減少律師的後顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的上海市律師醫療互助金一事達成一致意見，為明確雙方的權利和義務，特簽訂協定如下：
甲方參加乙方組織的上海市律師醫療互助金，時間為一年。自年4月1日起至年3月31日止。
雙方的權利和義務
甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。
甲方參加互助金人員，在互助有效期內發生以下情況，乙方承擔相應的給付責任，具體標準如下
意外身亡給付人民幣50，000元；（因鬥毆、酒後駕車、自身傷害等引起的身亡除外）
疾病身亡給付人民幣10，000元
患惡性腫瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術、重度腦中風、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，
（1）經確診後給付人民幣50，000元。（其中嚴重心肌梗塞和重大腦中風是指有嚴重後遺症，生活不能自理者）
住院每日給付人民幣40元，每人每年累計不超過60天。
甲方參加互助金人員在互助的有效期內發生疾病，乙方按照以下標準，給予甲方人員報銷部分醫藥費：
一般門急診醫療費用：
帳戶段費用乙方不予承擔，由甲方人員自負；但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫院看病發生的乙類藥品10%部分，乙方予以報銷80%。
自負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔80%
（3）共負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔90%；
住院或急診室留院觀察醫療費用：
乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔80%；（10%乙類藥品自負部分由個人自理）
門診大病和家庭病床的醫療費用：
乙方按參加人員實際自負部分承擔80%；
以上一般門急診醫療費用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫療費用，乙方為甲方參加人員合併累計承擔的最高限額為人民幣20，000元（其中手術費限額為5000元，醫療醫藥費15000元）。
（2）報銷請帶好醫藥費發票和病歷卡，由事務所指定專人辦理。
本互助金只限參加人員本人使用，不得轉借或冒名頂替，一經發現，取消其報銷資格。
1、甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或專職行政人員是指勞動人事關係在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休後從事專職律師的工作人員。
2、甲方參加互助金人員應參加上海市城鎮職工基本醫療保險（以下稱社會醫保）甲方參加人員患病必須在全市醫保規定的醫院就診。
3、甲方申領互助金應提供合法、有效的憑證。（提供的醫療費用憑證必須是社會醫保的專用憑證，接受治療的內容應在社會醫保允許的範圍內），且應在相關事件或醫療費發生日60天內申領，逾期視為放棄權利。
七種重大疾病是指在互助有效期內由醫院確診的，如在參加醫療互助之前發生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現醫療互助金互助共濟的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計享受一次，不能重複或是迭加享受。
計畫生育、分娩發生的費用由社會醫保統一報銷、發放補貼，本互助金不再予以報銷。
（3）在互助有效期內，甲方參加人員如因發生轉所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執行：
如繼續在本市律師行業，其互助待遇可繼續享受至本協定期滿；
如離開本市律師行業，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。
六、本協定未盡事宜及因履行本協定發生的異議，由雙方參照社會醫保的有關規定及律師醫療互助共濟的特性協商解決。
本協定自雙方簽署繳清全年參加人員互助金後生效。本協定期滿，雙方如無異議，有效期自動順延一年，以後如此類推。但甲方需在順延期的第一個月內繳清相關的互助金。否則，視為協定終止。
協定雙方：
甲方： 乙方：
代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日