醫療事故協定書 篇1
甲方：____區中心醫院(醫療機構)
乙方：_____(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：性別：女籍貫：____市____縣
住址：____市
____區____鎮
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：元;
2、誤工費：元;
3、住院一伙食補助費：元;
4、陪護費：元;
5、殘疾生活補助費：元;
6、殘疾用具費：元;
7、喪葬費：元;
8、被撫養人生活費：元;
9、交通費：元;
10、住宿費：元;
11、精神損害撫慰金：元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元(不超過2人)
合計：元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見證人：
日期：
醫療事故協定書 篇2
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
醫療事故協定書 篇3
甲方：_醫院乙方：(患者或其家屬)
第一條補償項目及計算方法;
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院一伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
後續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第二條甲方同意於本協定生效後_日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第一條規定的款項;
第三條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據;
第四條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
醫療事故協定書 篇4
甲方(醫療機構)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________
乙方於____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)
第三條：甲方同意於本協定生效後____日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點________。
甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________
____年____月____日 _____年____月____日
在醫療事故調解書的，需要明確雙方當事人的信息，調解事項，賠償數額，違約責任。如果一方不履行調解協定的，另一方當事人可以向人民法院起訴，尋求法律的救濟。如果你情況比較複雜，也提供律師線上諮詢服務，歡迎您進行法律諮詢。
醫療事故協定書 篇5
甲方(醫療機構)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)
第四條：在甲方依照本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協定自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協定地點。
甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
醫療事故協定書 篇6
甲方：門診
乙方：(患者或其家屬)
鑒於患者曾於20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自願達成協定如下，共同遵照執行。
第一條 乙方保證在本協定簽訂後不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限於向衛生部門投訴、申請司法技術鑑定、向法務部門起訴、僱傭社會閒散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式)。
第二條 補償項目甲方同意向乙方補償錢款人民幣 元：已於20xx年7月22日給付乙方陸千元、於20xx年7月31日給付乙方四千元、剩餘款項 元。
第三條 甲方同意於本協定生效後3日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項。
第四條 在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協定作為其主張權利的.依據。
第五條 乙方也不得僱傭其他社會閒散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。
第六條 任何一方違反本協定，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條 如果乙方違反本協定的任何一項，甲方除行使本協定的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條 本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表：
乙方或乙方代表：
年 月 日
年 月 日
見證律師：
其他見證人：
醫療事故協定書 篇7
甲方：醫院
乙方(患方)：________
患者基本情況：
姓名：____性別：____年齡：____住址：____
住院號：____
患者於_____年__月__日在甲方住院，診斷為：⑴____⑵____。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為____________是甲方造成的。
甲方認為____________。
經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的`情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院一伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等總計元。
三、賠償款給付時間：
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於_____年__月__日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金____元。
七、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報____衛生局一份。
甲方：____乙方：____
見證律師(或公證)：____
_____年__月__日
醫療事故協定書 篇8
甲方：（以下簡稱甲方）
甲方代表：電話：
手機：地址：
乙方：（以下簡稱乙方）
乙方代表：電話：
手機：地址：
為了使臭氧治療婦科疾病技術得到有效的推廣，同時也提高醫院的綜合競爭力、雙方經濟效益得到體現，在互惠互利，平等雙贏的基礎上經過協商，達成以下協定：
1、 乙方首次需在甲方處購買治療所需的一次性導氣頭支，甲方則免費提供一部WMO3 ――型數碼電子陰道鏡和WMO3 ――型臭氧治療儀（價值￥ 元人民幣）供乙方在甲方指定治療場所使用，設備所有權仍歸甲方；
2、 甲方為乙方提供治療所需一次性使用的治療導氣頭為 元/支；
3、 合作期限：。
一、甲方權利和義務：
1、 提供醫療設備的使用說明書。
2、 提供的設備必須是合法的醫療器械。
3、 負責設備的日常維修和保養。
4、 在協定期間，如果乙方連續兩個月無法達到月度考核標準或做有損甲方權益與形象的事情時，甲方有權撤出設備，終止投放協定的執行。
二 、乙方權利與義務
1、 必須按照使用說明書進行操作設備，而且必須使用由甲方提供的一次性導氣頭，否則由上述原因引發的醫療事故完全由乙方承擔。
2、 在對外醫療宣傳中把本項技術作為內容之一，在適當場所提供能夠可以宣傳的位置和手段。
3、 乙方在購買甲方任何一款產品時可享有優惠權。
三、財務安排原則
1、 治療收費標準建議為 元/次。
2、 付款方式為現款現貨的結算方式。
四、其它事項
1、 當甲方設備進駐乙方安排的場所時，乙方必須出具設備接收確認書並提供相關的資質證明和其他相關證照、手續的複印件。
2、 契約期滿後雙方另行約定合作事宜。
3、 本協定需要雙方共同遵守，如有單方違約並給對方造成損失的，應由違約方進行雙倍賠償（政策因素除外）。
4、 對未盡事宜雙方本著雙贏原則另行協商，本協定壹式兩份，甲乙雙方各執一份，協定具有共同效力。
甲 方：（蓋章）
甲方代表簽字：
日期 ： 年 月 日
乙 方 ：（蓋章）
乙方代表簽字 ：
日期： 年 月 日
醫療事故協定書 篇9
甲方：上海市____律師事務所
乙方：上海市律師協會
為律師在遭遇意外和重大疾病時提供一份有力的保障，減少律師的後顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的上海市律師醫療互助金一事達成一致意見，為明確雙方的權利和義務，特簽訂協定如下：
一、甲方參加乙方組織的上海市律師醫療互助金，時間為一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。
二、雙方的權利和義務
1.甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。
2.甲方參加互助金人員，在互助有效期內發生以下情況，乙方承擔相應的給付責任，具體標準如下：
1）意外身亡給付人民幣50，000元。（因鬥毆、酒後駕車、自身傷害等引起的身亡除外）
2）疾病身亡給付人民幣10，000元。
3）患惡性腫瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術、重度腦中風、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，經確診後給付人民幣50，000元。（其中嚴重心肌梗塞和重大腦中風是指有嚴重後遺症，生活不能自理者）
4）住院每日給付人民幣40元，每人每年累計不超過60天。
3.甲方參加互助金人員在互助的有效期內發生疾病，乙方按照以下標準，給予甲方人員報銷部分醫藥費：
1）一般門急診醫療費用
（1）帳戶段費用乙方不予承擔，由甲方人員自負；但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫院看病發生的乙類藥品10%部分，乙方予以報銷80%；
（2）自負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔80%；
（3）共負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔90%；
2）住院或急診室留院觀察醫療費用
乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔80%；（10%乙類藥品自負部分由個人自理）
3）門診大病和家庭病床的醫療費用
乙方按參加人員實際自負部分承擔80%；
4）以上一般門急診醫療費用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫療費用，乙方為甲方參加人員合併累計承擔的最高限額為人民幣20，000元（其中手術費限額為5000元，醫療醫藥費15000元）。
5）報銷請帶好醫藥費發票和病歷卡，由事務所指定專人辦理。
6）本互助金只限參加人員本人使用，不得轉借或冒名頂替，一經發現，取消其報銷資格。
三、
1.甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或專職行政人員是指勞動人事關係在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休後從事專職律師的工作人員。
2.甲方參加互助金人員應參加上海市城鎮職工基本醫療保險（以下稱社會醫保）甲方參加人員患病必須在全市醫保規定的醫院就診。
3.甲方申領互助金應提供合法、有效的憑證。（提供的醫療費用憑證必須是社會醫保的專用憑證，接受治療的內容應在社會醫保允許的範圍內），且應在相關事件或醫療費發生日60天內申領，逾期視為放棄權利。
4.七種重大疾病是指在互助有效期內由醫院確診的，如在參加醫療互助之前發生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現醫療互助金互助共濟的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計享受一次，不能重複或是迭加享受。
5.計畫生育、分娩發生的費用由社會醫保統一報銷、發放補貼，本互助金不再予以報銷。
6.在互助有效期內，甲方參加人員如因發生轉所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執行：
1）如繼續在本市律師行業，其互助待遇可繼續享受至本協定期滿；
2）如離開本市律師行業，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。
四、本協定未盡事宜及因履行本協定發生的異議，由雙方參照社會醫保的有關規定及律師醫療互助共濟的特性協商解決。
本協定自雙方簽署繳清全年參加人員互助金後生效。本協定期滿，雙方如無異議，有效期自動順延一年，以後如此類推。但甲方需在順延期的第一個月內繳清相關的互助金。否則，視為協定終止。
甲方：上海_________律師事務所 乙方：上海市律師協會
代表人：_____________________ 代表人：____________
_________年_______月_______日 _____年____月_____日
醫療事故協定書 篇10
供應企業：
購貨單位：
為進一步加強醫療器械的健康管理，保障患者生命安全，雙方簽訂以下質量保證協定：
一、供應企業銷給醫院的醫療器械必須符合國家最新標準和地方標準生產的產品。
二、供應企業對所供應的商品質量負全部責任，並提供：1、合法證照：2、批准文號；3、每批的檢驗報告單；4、註冊證；5、產品合格證；6、質量標準等相關資料。
三、供應企業銷售的醫療器械及其他產品包裝、分裝及貼簽標識等必須符合《醫療器械說明書、標籤和包裝標識管理規定》及有關的法律、法規的各項規定。
四、在臨床套用中，如發生由於供應企業產品質量、設計缺陷、指示缺陷等引起的醫療損害，供應企業必須派代表迅速到達現場並承擔全部責任。
五、供應企業應提供合法票據，除特殊效期商品外，所供醫療器械的有效期應在一年以上。
六、需要技術服務和供貨廠家跟蹤服務的產品，供應企業應提供技術服務或有專人負責產品的售後服務。
七、產品發生故障需要維修時，供應企業要及時派人維修，一時不能維修時，應進行解釋說明，要提供替換產品，不能影響使用。
八、供應企業不簽訂質量保證協定，其產品一律不準進入醫院使用。
九、此協定一式兩份。簽字蓋章生效，未盡事宜，另行協商。
供應企業：（法人簽字）
醫院：（單位蓋章）
____年____月____日