私了一次性賠償協定書 篇1
甲方：
乙方：，身份證號：
甲、乙雙方在平等、自願的基礎上，本著公平合理的原則，就乙方在甲方門市摔傷事故造成的損害達成如下協定：
1、甲方一次性賠償乙方醫療費、護理費、住院一伙食補助費、營養費、交通費、精神撫慰金、後續治療費等總計 元。甲方於簽訂本協定後日內支付上述賠償款。
2、甲方賠償的以上賠償項目包括但不限於醫療費、護理費、住院一伙食補助費、營養費、交通費、精神撫慰金、後續治療費。
3、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方上述費用後，今後乙方自行承擔一切後果，不得以任何理由再向甲方主張任何權利，甲方不再負任何賠償責任。
4、乙方在收取甲方一次性損害賠償款時，須向甲方出具收條，並將所有的醫療費用發票、病歷資料等全部交給甲方。
5、本協定一式二份，自雙方簽字或蓋章之日生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
私了一次性賠償協定書 篇2
用人單位：（甲方）
職工親屬：（乙方）
經甲乙雙方充分協商，就 年 月 日在公司場地突發疾病經搶救無效，故意外死亡，達成一次性工亡補償和交通事故賠償協定內容如下。
一、甲方一次性給付乙方包括：喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金、困難補助金；交通事故賠償費等在內的全部賠償項目合計為 萬元，本協定簽字後 日內甲方一次性給付完畢，雙方再無其他任何爭議。
二、乙方其他沒有法律依據的費用，概由乙方自己承擔，自 年 月 日起一切費用概由乙方自己負責，概與甲方無關。
三、乙方收取一次性補償款後，終止 與甲方的一切法律關係。乙方簽訂本協定 日內由 四人，憑 的《火化證明》，共同簽字領取全部補償款項。
四、乙方收取一次性補償款後，自願放棄對甲方及相關人員的一切法律責任的追究，並不得再提出任何其他法律責任的請求。任何人不得就此次事件到任何單位和部門，以任何理由提出任何主張和要求。雙方明確，其任何主張和請求均無任何法律效力。
五、乙方及親友就本次事件所受傷害的一切後果，雙方明確確定今後的一切後果概與甲方無關。
六、本協定雙方簽字後生效，一式三份，甲方兩份，乙方一份。
甲方代表： 乙方：
見證人：
私了一次性賠償協定書 篇3
甲方：
乙方：
身份證號：
20xx年六月十八日下午四時三十分左右，乙方在甲方工地（自貢沃爾瑪一樓）安裝風管，劉海平穿上的安全帶沒有系掛安全扣，從安裝平台上摔下來，造成左手左側橈骨遠端骨折。經自貢市第四人民醫院及時救治，現已完全康復。申請做傷殘鑑定。經四川燊海司法鑑定所20xx年十二月二日“川燊海司鑒所（20xx）臨簽字第237號”評定為十級傷殘。
甲、乙雙方在平等、自願、依法的基礎上，就賠償問題達成如下協定：
一、甲、乙雙方對（20xx）臨簽字第237號所作傷殘評定沒任何異議，一致同意作為終止鑑定。
二、乙方在自貢市第四人民醫院治療費用6894.10元；生活費用3000元；診療費1005.10元。以上費用合計人民幣10899.20元，甲方已全額支付上述所有費用。
三、事故是由劉海平違反安全操作規程造成的。參照有關規定，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金10800.00元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金19800.00元、其他相關費用4400.00元。以上費用總計人民幣35000.00元整（大寫：人民幣叄萬伍仟元整）。
四、甲方支付的上述費用，是雙方均已認可的。今後無論什麼問題。都與甲方沒有關係，此後雙方不存在任何方面的民事糾紛關係。
五、付清餘額叄萬伍仟元後，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何費用。
六、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方均簽字後生效。
甲方（簽字） 乙方（簽字）
年 月 日
私了一次性賠償協定書 篇4
甲方：
乙方：
年 月 號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經友好協商，現雙方願意就賠償問題達成如下協定：
一、乙方自願代__________賠償_________各項損失總計人民幣貳萬元整；該款在本協定簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協定自雙方簽字之後即產生法律效力，自此以後雙方再無瓜葛。本協定一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
私了一次性賠償協定書 篇5
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身份證號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身份證號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
（一）甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元.（大寫：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
（二）上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
（三）甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
（四）甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
（五）本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
（六）本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
（七）本協定為一次性終結處理協定，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
（八）乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽字、手印）：
乙方（簽字、手印）：
年 月 日
私了一次性賠償協定書 篇6
甲方：_______________公司，法定代表人：____________
乙方：_____________，男，身份證號：____________________________，住____________________________
甲乙雙方於20___年___月___日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經平等、友好協商，自願達成如下協定，雙方共同遵守：
一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;
二、甲乙雙方共同確認，以__司法鑑定中心作出的鑑定結論為準，即乙方為__級傷殘;
三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金營養費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用(不包括甲方已墊支的醫療費),合計人民幣：______________(大寫：______________)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協定時，實際應向乙方一次性支付：______________元(大寫：______________元整)。
四、甲、乙雙方簽訂本協定後，任何時間、任何情況下，乙方均無權就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;
五、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑑定、重新鑑定的權利。
六、甲、乙雙方均已了解協定的法律含義，雙方為完全自願的情況下簽訂本協定。
七、雙方認為需要約定的'其他事項：
1、________________________________________________
2、________________________________________________
八、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽章附乙方收到本協定第三條約定的__元賠款起生效。
甲方：______________公司
乙方：________________________
20___年___月___日
私了一次性賠償協定書 篇7
甲方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯繫電話：_________
乙方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯繫電話：_________
________ 年________ 月________ 日________ 點，甲方因________ ，致使乙方________ ，後在________ 市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、甲方同意 支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫：________ 元整)給乙方。
二、乙方 今後出現其他問題甲方再承擔相應的責任。
三、________ 年後，乙方不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：_________乙方：_________
____年____月____日____年____月____日
私了一次性賠償協定書 篇8
甲方：_________
乙方：_________
一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費總計__________元人民幣（大寫：__________圓整）。
二、甲方自願賠償給乙方營養費、精神損失費等總計________元人民幣（大寫：______圓整）（不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費______元）。
三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據，後續如果出現與此次相關的症狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：____年__月__日。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方__________元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協定第三條外），甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：_________乙方簽字（手印）：_________
甲方委託代理人： _________乙方委託代理人：_________
____年____月____日____年____月____日
私了一次性賠償協定書 篇9
甲方：省第一建築有限公司、
乙方：
工亡職工父親：
工亡職工母親：
工亡職工配偶：
工亡職工兒子：
代理律師：
鑒於甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程式，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協定：
一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項總計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。
具體項目金額為：
1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；
2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；
3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；
4、甲方自願補償乙方來回差旅食宿費15000元；
5、基於乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意願，鑒於工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出於情誼和人道主義，在徵得職工代表大會同意的情況下，願再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自願捐助的款項68000元。
二、乙方同意在簽訂本協定後配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關係證明原件、火化證明原件、戶口註銷證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。
三、本協定簽訂後，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便於乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，餘款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續後五日內將本協定第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：
戶名：代理律師：李西濤
開戶行：中國建設銀行州支行
賬號：
乙方代理律師在確認收到上述款項的同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。
四、乙方收取上述款項後，分配保管應自行或委託律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。
五、本協定為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認後即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叄拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協定第一條第五項補償款中的274565、7元。
六、本協定自甲方蓋章、乙方簽字後生效。
七、本協定一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。
甲方：
代表人：
乙方：
代理律師：
執業證號：
聯繫電話：
20xx年9月18日
私了一次性賠償協定書 篇10
甲方：________________
乙方：________________（工人）
丙方：________________（工程承包責任人）
乙方於20___年___月___日，在_______________，安全管理疏忽發生傷害事故,經治療後複查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,經甲方協調，乙方與丙方雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協定:
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方、丙方共同支付的醫療費、護理費、交通費等各項費用總計人民幣：_______________元整（小寫:￥_______________),在本協定簽訂之前已由甲方、丙方全部付清,協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主張前述期間發生的任何費用。
2、經各方協商同意,乙方一次性傷殘待遇、一次性解除勞動關係補償、一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方、丙方共同支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),一次性補償人民幣：_______________元整（小寫:￥_______________)。
3、醫療費和一次性補償費兩項合計總金額為人民幣：_______________元整（小寫:￥_______________)，所有費用均由甲方、丙方經過協商根據責任劃分按比例分攤共同承擔：
①甲方因沒能及時盡到安全監督的責任，且本著人道主義精神主動承擔全部費用的________%合計人民幣：_______________元整（小寫:￥_______________)。
②丙方置安全隱患於不顧，違規施工，負事故主要責任承擔所有費用的%合計人民幣：_______________元整（小寫:￥_______________)。
4、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
5、各方簽署本協定後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方、丙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、乙方領取甲方、丙方共同支付的一次性補助金後又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲、丙雙方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方、丙方支付一次性補助金的20%的違約金。
7、本協定經甲方積極協調，本著各方平等、自願協商的原則,是各方真實意思的表示,並且公平、合理。
8、本協定內容甲、乙、丙三方都已經全文閱讀並理解無誤,各方都明白違反本協定所涉及的後果,各方對此協定處理結果完全滿意。
9、本協定一式叄份,甲、乙、丙三方當事人各執一份,協定自甲、乙、丙三方簽字後即發生法律效力。
10、本協定為一次性終結處理協定,各方當事人應以此為斷,全面切實履行契約不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方、丙方無關。
甲方簽字（蓋章）:________
日期：________
乙方簽字（蓋章）：________
日期：________
丙方簽字（蓋章）：________
日期：________
各方協調見證人：________
日期：________