委託代理人（簽字）：________委託代理人（簽字）：________
_________年______月_______日_________年______月_______日
簽訂地點：__________________簽訂地點：__________________
受委託拆遷單位（蓋章）：__________
法定代表人（簽字）：______________
經辦人（簽字）：__________________
__________年_________月_________日
簽訂地點：________________________