工傷保險責任協定書範本 篇1
甲方：
乙方：
針對乙方於_____年___月___日在甲方客戶________處發生工傷一事，經雙方協商，就工傷賠償事宜自願達成協定如下：
一、乙方確認與甲方解除勞動契約關係，雙方的權利義務隨之終止。
二、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥____元（大寫：_________圓整）。
該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續後三日內一次性支付給乙方。
三、乙方工傷治療期間的醫療費用￥_________元（大寫：_________圓整）由甲方承擔，並已全部支付。
四、乙方離職後不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密（包括本協定內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥_________元（大寫：_________圓整）
五、本協定是解決雙方勞動關係及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協定一經生效，從此雙方無涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。
六、本協定書一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立並生效。
甲方（蓋章）：乙方（簽字或蓋章）：
_____年___月__日____年___月___日
工傷保險責任協定書範本 篇2
甲方：
乙方：
如下：
一、甲方安全責任
1、甲乙雙方必須遵守《井架式施工升降機安裝拆卸契約》有關條款，必須完成契約中所規定的工作內容，並承擔相應的責任。
2、及時傳達認真貫徹執行國家安全生產法和有關建築業的法規法則等。
3、深入施工現場開展安全檢查，對查出的安全隱患應責令立即排除，重大事故隱患在未排除前，應責令施工作業人員立即停止施工或撤出危險區域。
4、井架式施工升降機安裝基礎由甲方嚴格按產品生產廠家提供的基礎圖紙負責進行施工，並由甲方承建工程的監理方或工程業主方技術人員負責人對施工過程和施工質量進行驗收，並做好隱蔽工程驗收記錄，甲方必須在基礎砼符合圖紙要求後才能允許乙方進場作業，否則因此造成的一切安全責任由甲方承擔。
5、甲方有權對乙方在施工過程中的安全進行檢查，對查出的安全隱患發出書面整改通知書。
二、乙方安全責任
1、乙方在施工前必須編寫安全專項施工方案和應急救援預案，並報監理審批。
2、乙方在裝、拆過程中要切實加強安全管理與施工作業人員簽訂安全生產責任書，並為施工作業人員交納工傷保險。
3、乙方在進場作業時，其進場人員必須按規定持證上崗。熟悉產品結構與裝、拆施工方案等，嚴格遵守高空作業有關安全規定，因違反有關安全規定而產生的安全責任由乙方自負。
4、乙方必須按照JGJ59-99《建築施工安全標準》進行施工，否則，造成安全責任由乙方自負。
5、乙方必須按《電氣作業安全規程》有關規定進行電氣作業，否則因違反規程而造成的一切安全責任由乙方自負。
6、乙方提供的一切材料必須齊全，否則因此造成的一切安全責任由乙方負責。
三、本契約經雙方面簽字蓋章後生效。
四、本契約一式兩份，雙方各執壹份，本契約未盡事宜，雙方另行協商解決。
甲方：
乙方 ：
代表人：
代表人：
年 月 日年 月 日
工傷保險責任協定書範本 篇3
甲方：
乙方：
年 月 日，乙方在甲方承建的 室內裝修工地，第一天上班搬運磚頭過程中，不慎將該房屋2樓正在修建的圍欄撞壞，並摔到1樓地板受傷，導致 。乙方受傷後，甲方及時派員將其送至 醫院住院治療，住院治療費用及其他費用已由乙方全部承擔。現乙方的治療基本結束，傷情穩定。 年 月 日，經 鑑定，乙方的傷殘等級為 。為妥善解決乙方受傷後的善後事宜，甲、乙雙方本著平等自願、公平合理的原則，依據我國相關法律、法規的規定，經甲、乙雙方友好協商，特達成以下協定，以資甲、乙雙方信守執行。
一、從乙方受傷之日起至本協定簽訂之日止，乙方在 醫院住院治療期間所發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、住院一伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費等各項費用總計元人民幣（￥ 元），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清。以後，乙方不得再以任何理由向甲方主張本協定簽訂前所發生的任何費用。
二、經甲、乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”） 。上述一次性補助金 包括乙方的工資、一次性傷殘補助金、 一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、大部分護理依賴生活護理費、停工留薪期待遇等應由甲方及其關聯單位和個人應支付給乙方的全部費用。
三、乙方及其直系親屬與甲方正式簽訂本協定後3日內，甲方向乙方支付 ，乙方領取 後3日內，應當正式辦理出院手續。乙方出院後3日內，甲方向乙方付清其餘的 。乙方每次收到甲方支付的款項後，均應向甲方出具正式收據，並對本協定簽訂前甲方支付的其他全部費用予以正式書面確認。
四、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活、護理等費用。乙方分配、處理上述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
五、甲、乙雙方簽訂本協定後，終止甲、乙雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動關係、工傷等有關的事宜，向甲方及其關聯單位和個人要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方自願放棄就甲、乙雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟或上訪等權利。
六、本協定為一次性補償方案，甲、乙雙方別無其他爭議。乙方收取上述款項後，乙方與甲方及其關聯單位和個人的相關爭議或糾紛全部了結。乙方保證本人及其直系親屬均不得以任何理由和方式，再行向甲方及其關聯單位和個人主張任何權利。
七、本協定簽訂後，任何一方違約，違約方應向守約方支付本協定項下涉及的賠付總金額百分之二十（20%）的違約金。如乙方違約乙方及其近親屬（保證人）應向甲方退還已經收取的全部賠付款項。
八、甲、乙雙方一致同意，自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係正式解除。
九、本協定經甲方與乙方及其近親屬簽字並按捺指印後即生效。 協定書一式四份，甲方執有三份，乙方執有一份。
甲方：
居民身份號碼：
乙方：
居民身份號碼：
乙方近親屬（保證人）：
居民身份號碼：
簽約日期：
簽約地點：