工傷協定書模板彙編 篇1
甲方(單位)： X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX歲，住，身份證號：
乙方於 年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元（大寫：人民幣 ），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協定簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大
寫： ），餘款人民幣元（大寫： ）於付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。 附:乙方身份證複印件
甲方簽章： 乙方簽字：
時間：時間：
工傷協定書模板彙編 篇2
甲方：
乙方：
乙方於20xx年7月30日在十堰北國際貿易城A區1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日截止本協定簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，總計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用後，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。
5、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協定，不得再以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。
5、本協定一式三份，簽字按手印即可生效。
6、乙方身份證號及同意書。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷協定書模板彙編 篇3
甲方：______。
乙方：________
______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在項目工地上發生工傷事故，經醫院搶救無效後於______年____月____日死亡。為妥善解決死者的後續事宜，現依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓、誠實守信的原則，經雙方充分、友好協商，依法自願達成如下協定：
一、甲乙雙方確認：
______發生受傷事故後死亡一事屬於工傷事故，甲方願意承擔____工亡一事的賠償責任。
二、供養親屬：
1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
3、________/______保證已得到______的授權和認可，保證具有代表______作為權利主體的資格簽訂本協定。
三、乙方陳述和保證：
1、清楚自己在本協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢了相關專業人士，清楚明白本協定相關條款的內容。
2、確認甲乙雙方在公平、平等、自願的基礎上籤訂本協定。
3、保證乙方為死者的全部直系親屬，其中______為死者父親，______為死者配偶,不存在其他直系親屬，排除其他權利主體的存在。
4、本協定所涉及的補償是一次性終結賠償，以後因此事衍生任何的結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、賠償項目、金額：
1、除死者生前的搶救費用、治療費用，以及________年__月____日前的一伙食費用外，甲方向乙方支付各項補償金總計人民幣______萬元整（________元整），該費用包括但不限於《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規規定的甲方依法應向乙方支付的全部費用，如喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出於人道主義的補償金。
除1確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。
2、甲方於____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）。甲方於乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據之日，向乙方一次性支付剩餘款項人民幣______萬元整（________萬元整）。
3、上述款項的支付方式為轉賬支付，乙方指定接收款項的銀行信息如下：開戶行：____銀行，戶名：____，賬號：________。甲方履行補償義務以銀行付款證明為依據。
4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
五、權益轉讓：
鑒於甲方已為死者購買工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元後，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領工亡待遇等權益轉讓給了甲方。乙方不得再向社會保險主張任何權利，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的，社保基金支付的相關工亡待遇歸甲方所有。
六、違約責任：
1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養或直系親屬的授權，排除其他權利主體的存在。在甲方履行本協定約定的義務後，有其他權利主體向甲方主張補償或賠償權利的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，並要求乙方承擔與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。
2、甲方履行本協定約定的義務後，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，並要求乙方承擔
與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：
A、就______工亡一事向媒體、網路、行政或者主管部門發布訊息、投訴或者信訪；
B、就______工亡一事通過信訪、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求；
C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。
七、爭議解決：
未盡事宜，甲乙雙方另行協商解決，如協商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。
八、其他：
本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。本協定自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________有限公司
年 月 日
乙方：
年 月 日