甲方(用人單位)：___________ 地址：___________
乙方：___________身份證號碼：___________
甲乙雙方根據國家有關法律法規，本著平等自願和誠信的原則，經協商一致，簽訂本協定如下：
第一條 經乙方申請，甲乙雙方協商同意於___ 年___月___日解除雙方的勞動契約關係。
第二條 乙方應在本協定簽訂後___日內妥善辦理所有工作移交手續，離職後不得作出有損甲方名譽或利益之行為。從此乙方與甲方沒有任何關係，不得再進入甲方的任何廠房及宿舍。
第三條 甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續後 日內向乙方支付款項計人民幣 元(該款項包括但不限於應支付乙方含加班工資在內的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經濟補償金、未簽勞動契約雙倍工資、提前通知解除勞動契約賠償金、甲方應支付之保險費用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇、其他應支付之款項等項目)。甲方向乙方支付以上款項後，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務。乙方如認為甲方還有其他義務的，在乙方接受以上款項後，既視為乙方已放棄主張的權利。乙方不得再行向甲方主張(含申訴、起訴、投訴)任何權益。
第四條 乙方已仔細核實出勤記錄及計算薪酬的其他依據，乙方確認甲方已依法足額發放乙方任職期間的所有應得薪酬(包含加班費)。乙方因工傷評定的傷殘等級可為 級，乙方本人已知曉，根據法律規定乙方應得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇款項可達人民幣 元，但乙方仍舊同意本協定第三條的約定。
第五條 甲方應根據相關勞動法律、法規和規定，向乙方提供勞動契約解除的證明並辦理相關退工手續。
第六條 簽署本協定以後，乙方承認其已經閱讀、理解並同意遵守本協定的每一個承諾，乙方認識到這是一個有法律約束力的協定。本協定一式兩份，乙方已經收到其中一份。
第七條 本協定自雙方或簽章之日起生效。
甲方：(蓋章) __________________乙方：(簽名)_______________
法定代表人：__________________ (授權代表)_______________
___年___月___日 ___年___月___日
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