有關賠償的協定書借鑑 篇1
甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址)。
乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。
法定代表人(負責人)：________________________(姓名，職務)。
甲乙雙方就___________________一案，關於賠償問題達成如下協定：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________(簽字並按手印)
________年_______月__________日
乙方：___蓋章(法定代表人簽字)
_______年________月__________日
有關賠償的協定書借鑑 篇2
甲方：_______________ (醫療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址： 身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元;
2、誤工費： 元;
3、住院一伙食補助費： 元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費： 元;
6、殘疾用具費： 元;
7、喪葬費： 元;
8、被撫養人生活費： 元;
9、交通費： 元;
10、住宿費： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元(不超過2人)
合計： 元
五、 償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，屍體處理
3、 其他
八、 上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見證人：
日期：
一、醫療費
按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案後確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。
二、誤工費
患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高於醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算;無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算
三、住院一伙食補助費
按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差一伙食補助標準計算。
四、陪護費
患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
五、殘疾生活補助費
根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年;60周歲以上的，不超過__年;70周歲以上的，不超過5年。
六、殘疾用具費
因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。
七、喪葬費 按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算
八、被扶養人生活費
1、以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。
2、對不滿16周歲的，扶養到16周歲。
3、對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養20年;但是，60周歲以上的，不超過__年; 70周歲以上的，不超過5年。
九、交通費 按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付
十、住宿費 按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。
十一、精神損害撫慰金
1、按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。
2、造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。
十二、參加處理人員費用
1、參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人;
2、醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。
有關賠償的協定書借鑑 篇3
醫療糾紛處理協定書
甲方：_________醫院： 乙方(或患方直系親屬)：_________
患者基本情況：
姓名：_____ 性別：_____年齡：_____住址：_________________________ 住院號： 患者_____ 於_____ 年_____月_____日在甲方住院,診斷為：
住院_____天，患者治療結果：(死亡、傷殘、好轉、痊癒)後造成糾紛。 經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：
一、甲乙雙方自願放棄抗訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。
二、由甲方一次性補償乙方生活補助費總計人民幣：__________元。
三、補償款給付時間：
乙方或直系親屬憑身份證(複印件)、戶口本打領條領取補助款。
四、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協定，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
五、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。
甲方： 乙方(或直系親屬)：
見證律師(或公證):
年 月 日