醫保結算管理制度 篇1
為確保我市醫療保險基金安全，進一步規範醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關於印發《社會保險基金財務制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關法律法規等規定，結合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡稱局機關)統一管理，由市醫保基金管理中心具體經辦(以下簡稱醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意後，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人覆核，並經醫保中心領導審核後，再由局機關基金財務分管領導審核簽字後方可支付。對於緊急情況下撥付的資金或常規業務撥付的資金，也必須經以上審批程式辦理，但事後必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據工作需要專門開設基金收支專戶，用於核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無餘額;支出專戶根據工作需要可單獨設立，也可合併設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計畫，於每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫保中心領導審核後報送市財政部門審批撥款，財務部門根據資金劃入支出戶到賬情況後按程式進行支付或劃轉。
二、基金支付類型及審批程式
(一)按基金支付費用實際發生情況劃分為預撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發生後進行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程式是:業務科室根據工作需要提出資金用款計畫，財務部門進行審核，經醫保中心領導同意後上報局黨組研究。局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後撥付資金。財務部門根據撥款檔案通知、省局(中心)下達的上繳資金通知檔案、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發票、市級兩定醫療機構提供的相關單據等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保民眾待遇直接支付結算;審批程式是:中心業務科室提出用款資金計畫，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後後撥付資金。
3.代理支付方式是指根據定點醫療機構在平台提交的相關資料，代表定點醫療機構和藥品配送企業進行付款的方式。主要指與藥品配送企業代付藥款支付結算。審批程式是:中心業務科室提出用款資金計畫，中心財務部門進行覆核，報局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後撥付資金。
(二)醫療保險基金支付業務按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保民眾待遇直接支付結算等。
1.與區縣醫療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算審批程式是:中心業務科室提出用款資金計畫，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後後，財務部門方可辦理支付或劃款手續。經上述程式共同審核簽字後的相關單據作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據;與區縣醫療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業代支付藥款結算，申報時間為每月15日前;與經辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時間根據實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫療機構醫保支付結算審批程式是:市級兩定醫療機構產生費用後應及時提出撥款申請，實際發生支付時由經辦人員進行審核，業務科室負責人進行確認，財務部門進行覆核後，由醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意後支付。
3.異地支付結算審批程式是:根據省局(中心)下達的上解資金通知檔案，經中心業務科室審核同意後提出用款申請，報局黨組研究同意後報財政進行支付。支付依據須經辦業務科室、財務部門、醫保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。
4.與參保民眾待遇直接結算方式審批程式是:由經辦科室按月或季提出用款計畫，報局黨組研究同意後，經醫保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意後，在計畫支付額度內進行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫院藥款根據藥采平台統一採購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平台統一申報採購，市醫保中心於次月對上月藥品平台採購的金額匯總後按支出審批程式支付。經定點醫療機構、區縣醫療保障部門和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務部門支付藥款的依據。各配送企業和定點醫療機構承擔購銷契約真實性的直接責任，各區縣醫療保障部門承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔覆核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時，從其他醫保險種進行抵扣。
四、市級醫療費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產生費用後，由市級醫療機構向市醫保中心進行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無誤後的相關單據作為付款的依據。
(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出
由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點醫療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計畫，局黨組研究同意後，經業務科室、財務科室、醫保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意後在計畫支付額度內按程式進行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
市醫保中心根據每月用款計畫向各區縣醫療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮職工基本醫療保險
職工基本醫療保險待遇支付實行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業務科室辦理相關手續後，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門覆核後報局黨組會議研究同意後預撥。預撥依據須經醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業保險實行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門統一向商業保險機構購買服務方式支付進行。由業務科室負責人審核確認後，財務部門進行覆核，局黨組會議研究同意後，經業務科室、財務部門、醫保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意後由財務部門辦理支付或劃款手續。經上述程式共同審核簽字後的相關單據作為賬務處理依據。
六、本辦法由市醫療保障局負責解釋，從行文之日起執行。
醫保結算管理制度 篇2
1、熟悉並管理全院醫保網路系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯繫有關部門儘快解決，並如實記錄。
2、負責醫保系統軟體的日常維護，定期對主機系統資源和資料庫資源的維護和管理，並對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程式，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
醫保結算管理制度 篇3
為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協定，進一步規範醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專乾經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計畫並組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓並考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》採取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。
四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中註冊，確保病人及時享受醫保待遇。
六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智慧型監管服務平台，最佳化流程服務病人。
七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。
八、醫療保障中心設立專乾根據《湖南省基本醫療保險診療項目範圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目範圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上籤字確認後方能使用（術中、搶救用藥可事後補簽），並在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智慧型監管服務平台最佳化流程服務病人，通過大醫保智慧型監管服務平台嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平台的醫保專欄下載並填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網路審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》並附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審後，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算範疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批後納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，並有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份並認真審核，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網路審核納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批准收費標準後，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例並做網路維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明並有結果分析。
十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協定要求製作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。