醫保規章制度

醫保管理規章制度 篇1

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點

《醫院醫保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關檔案精神，進一步規範我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。最佳化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先徵得病人或家屬的同意並簽字。未徵得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批後，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架鬥毆、工傷等非醫保基金支付範圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

隨著醫療費用的上漲和保障水平的提高，醫保基金中長期支出壓力加大，居民醫療保險的巨額財政補貼風險正逐步顯現。記者了解到，2026年城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例可能調升。

對此，記者分別向人社部和衛計委發函求證，截至發稿尚未得到回覆。

數據顯示，六年來城鎮居民基本醫療保險人均財政補貼的增幅一直高於人均個人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大，已經由2019 年的60.8%增加到了2026年的79.3%，財政補貼與個人繳費之比已接近4∶1。2026年城鎮居民醫保政府補助標準為每人380元，個人繳費為人均不低於120元。

有業內人士擔心，我國的居民醫保已經出現了“泛福利化”傾向。

隨著個人收入水平的不斷提高，個人的繳費責任並沒有相應提高，這給公眾一種印象：居民醫保主要是靠政府投入，似乎更像一種福利，而不是保險。

人社部社會保障研究所醫保研究室主任王宗凡認為，財政補貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫保有滑向福利制度的危險。完善居民醫保籌資機制的基本原則，是回歸社會保險屬性。

王宗凡認為，在制度建立之初，這些政策措施有效地促進了參保擴面、增強了制度吸引力，不過隨著全民醫保的實現，特別是在居民醫保待遇水平達到相對較高的水平、基金支出壓力越來越大的情況下，應該充分認識到現行籌資政策的局限，逐步增加個人繳費的比重，均衡個人和政府的籌資責任和負擔。

對於未來的改革方向，王宗凡認為，調整籌資政策應充分考慮目前面臨的困難和阻力，需要循序漸進、逐步推進，不可操之過急。

全面兩孩政策正式實施◇無論一孩兩孩 均可延長生育假

十二屆全國人大常委會第十八次會議12月27日閉幕，會議經表決通過關於修改人口與計畫生育法的決定。修改後的計生法明確國家提倡一對夫妻生育兩個子女，新法將於2026年1月1日起施行。

修改後的計生法規定，符合法律、法規生育子女的夫妻，可以獲得延長生育假的獎勵或者其他福利待遇。這意味著，無論是生育第一個孩子，還是第二個孩子，均可以獲得延長生育假。

此外，對於現行計生法規定的獨生子女獎勵、扶助措施以及對失獨家庭的扶助等是否調整，是該法修改過程中的一大焦點。晚婚假等公眾關心的問題也獲得解答。 城鄉居民基本養老保險新標準◇16歲以上符合條件城鄉居民 戶籍地參保

據人力資源和社會保障部網站訊息，《城鄉居民基本養老保險服務規範》國家標準將於2026年1月1日起實施。實施後，城鄉居民在辦理補繳保費及關係轉移等流程中存在的地區差異將有望得到消除。

根據標準，年滿16周歲(不含在校學生)，非國家機關和事業單位工作人員及不屬於職工基本養老保險制度覆蓋範圍的城鄉居民，均可以在戶籍地申請參保。社保機構根據參保申請人提供的居民身份證和戶口簿等證件，為符合條件的居民提供城鄉居民基本養老保險參保登記服務。

參保人員已按規定領取城鄉居民基本養老保險待遇的，無論戶籍是否遷移，其城鄉居民基本養老保險關係不再轉移。 持居住證通過積分落戶◇持居住證可享6項服務7項便利

國務院12月12日公布《居住證暫行條例》，自2026年1月1日起實施。這意味著，公民在其他城市居住半年以上，有合法穩定的就業、住所、連續就讀條件之一的，就可以申領居住證。

央廣網北京8月4日訊息據中國之聲《央廣新聞》報導，今天上午，國家衛計委、人社部、民政部、保監會聯合召開新聞發布會，介紹有關大病保險的相關情況。

在發布會上，人力資源社會保障部醫保部副司長陳金甫介紹了目前醫保進展的最新情況。目前，全國32個省級區域都已出台了最新方案，80%以上地市州出台了具體辦法。檔案出台後，會重點加強對沒有啟動地方的督導，指導地方抓緊制定出台政策，確保年底前啟動實施，能夠讓民眾切實享受到這項惠民政策帶來的好處。另外，會加強政策指導，完善基本醫報籌資機制和大病保險保障政策。

首先，大病保險要解決所有城鄉居民醫保、參保人員基本醫保之上的高額醫療費用的負擔，來拓展和延伸基本醫保的保障功能。其次，大病保險支付的政策會向困難群體來適當傾斜。比如通過制定合規的醫療費用、降低起伏線，提高支付比例等來實施更有效、更精準的支付政策。第三，做好基本醫保大病保險醫療救助等保障制度的銜接，發揮協同互補的作用，能夠輸出充沛的保障功能，形成保障合力。據了解，這個政策委託商保機構來承辦大病保險業務。

在發布會上，保監會人身保險監管部主任袁序成介紹說，將完善大病保險相關的監管制度。保監會會修訂保險公司城鄉居民的大病保險業務管理的情況辦法，抓緊出台大病保險投標的管理、財務核算管理、風險調節機制、承辦服務規範、市場準入退出等配套監管制度，夯實大病保險運行和監管的制度的基礎。此外，會鼓勵大病保險承辦公司不斷豐富大病保險的服務內容，延伸服務鏈條，利用自身網路和統一法人等優勢，實行及時結算、異地結算、一站式服務，發揮第三方制約作用，有效控制醫療風險。

國家近日發文要求年底前大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。隨著今年1月1日起廣州市城鎮居民醫保與新農合合併，並實施統一的城鄉居民醫保政策，廣州已實現大病醫保的全覆蓋。

醫保部門今日或將公布城鄉居民醫保政策實施以來的保障情況，屆時全市400多萬城鄉居民參保人享受到的大病醫保待遇也將告知公眾。

其實，廣州大病醫保政策於去年9月1日就開始實施了，但當時的大病醫保待遇覆蓋範圍僅限為廣州城鎮居民醫保及從化城鄉居民醫保參保人，白雲、南沙、蘿崗、花都、番禺和增城的新農合參合人員的大病保障依然是按所在區(市)的農合規定執行。

到了今年1月1日，廣州市城鎮居民醫保與新農合合併，並實施統一的城鄉居民醫保：廣州市城鄉居民醫保參保人按152元/年的標準參保繳費，同步各級財政補助按每人366元/年，以及由民政醫療救助基金為低保、重殘人群兜底，構成一個完善的醫療保障體系。

按照廣州市城鄉居民醫保政策，400多萬城鄉居民參保人除能享受到最高18.28萬元的城鄉居民醫保統籌待遇外，無需額外繳費，還能按規定最高享受到12萬元的大病醫保待遇，按規定在本市所有醫保定點醫療機構就醫實現即時結算。

同時，城鄉居民醫保參保人在住院或進行門特治療發生的基本醫療費用中，屬於城鄉居民醫保統籌基金全年最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分，大病醫保金額外支付50%;對於超過最高支付限額以上費用，即超出18.28萬元後所對應的基本醫療費用部分，由大病保險金再按70%比例支付。

醫保工作崗位職責的管理制度 篇1

1.在主任的領導下負責醫療保險管理工作，熟知基本醫療保險的政策法規。

2.負責組織有關人員進行基本醫療保險有關政策規定的學習培訓，認真做好基本醫療保險人員的醫療服務。

3.對醫生提出的問題進行耐心解答，並進行業務指導，使之符合醫保政策。對不執行醫保規定造成呆賬的科室(站)或個人有權向主管領導報告，並進行相應處理。

4.負責醫保人員的出院明細單按照規定及項目進行單極板輸入、分割，正確核算出個人負擔的費用。

5.負責醫保人員住院結算工作中的諮詢,協助住院處對單極板結算費用的審批，發現問題及時解決，保障醫保費用的正確結算。

6.每月結算後及時與各區縣醫保中心進行賬務結算，發現問題主動與各區縣醫保辦取得聯繫，保證順利解決費用問題。

7.檢查、督促住院處對住院超過三個月的病人,進行及時結賬。

8.及時反饋各種信息，總結工作中的經驗教訓，當好領導的參謀助手。

9.完成領導交辦的各項任務。

醫保工作崗位職責的管理制度 篇2

1、制定年度、季度、月度採購計畫;安排品種結構、庫存結構，按藥品屬性，做好季節性用藥、突發性用藥、儲備藥品的採購;

2、制定季度、月度應付賬款還款計畫;

3、負責退回、退廠品種，報損報溢品種的.業務審核、報批手續;

4、採購契約的簽訂、執行;

5、臨時補貨計畫的指導，並每年或月篩選補貨品種，降低採購成本;

6、監控供應商促銷政策和讓利的落實;

7、參與每季、年度的盤存工作應有市場狀況分析，組織審核處理滯銷貨物，盡力避免不應有的損失。

口腔診所醫保統計信息管理制度 篇1

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量；

2）慢性病 7 天量；

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。 無科主任簽字把關者，扣發獎金 50 元。

3、開藥原則：

1）不得重複開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

3）用藥必須與診斷相符。

4）不得超醫師級別開藥。

出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

5、處方書寫:

l）一張處方只限開5種藥。

2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規範。例：單位劑量 x 總量/每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。

違規者每次每項扣發工資 10 元。

6、門診病歷;

l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

① 不建病歷扣工資100元，並補齊；

② 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。

7、貴重藥品使用原則:

單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），並有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

違紀處罰標準:

9、自費藥或部分自付藥使用原則:

隨著醫療費用的上漲和保障水平的提高,　醫保基金中長期支出壓力加大，居民醫療保險的巨額財政補貼風險正逐步顯現。《經濟參考報》記者了解到，2026年城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例或將上升。專家認為，從籌資機制來看，財政補助已經占到籌資總額的四分之三左右，居民醫保存在 “泛福利化”傾向，未來應逐步改變目前個人與財政籌資責任失衡的局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。

對此，《經濟參考報》記者分別向人社部和衛計委發採訪函，截至11日零時尚未得到回覆。

出於對參保積極性等因素的考慮，多年來居民醫保的個人籌資標準一直以很小的幅度上升，居民醫保籌資的增長主要通過財政補貼的增加來實現，財政補貼與個人籌資的比重從最初的1∶1變成了目前的約4∶1。

《經濟參考報》記者獲得的數據顯示，六年來城鎮居民基本醫療保險人均財政補貼的增幅一直高於人均個人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大，已經由2026年的60.8%增加到了2026年的79.3%，財政補貼與個人繳費之比已接近4∶1。2026年城鎮居民醫保政府補助標準為每人380元，個人繳費為人均不低於120元。

有業內人士擔心，我國的居民醫保已經出現了“泛福利化”傾向。隨著個人收入水平的不斷提高，個人的繳費責任並沒有相應提高，這給公眾一種印象：居民醫保主要是靠政府投入，似乎更像一種福利，而不是保險。據了解，一些地方政府有過財政投入與居民繳費同步增長的想法，卻擔心提高居民個人籌資會降低參保人的參保積極性，影響參保率。

國辦印發《深化醫藥衛生體制改革2026年重點工作任務》，近日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2026年重點工作任務》(以下簡稱《工作任務》)。

《工作任務》提出2026年的重點任務主要有：一是全面深化公立醫院改革。公立醫院綜合改革試點城市擴大到200個。鞏固完善縣級公立醫院綜合改革，同步推進公立中醫醫院綜合改革。落實政府責任，健全科學補償機制。完善公立醫院管理體制，深化編制人事制度改革，加快建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度。嚴格控制醫療費用不合理增長，大力改善醫療服務。二是加快推進分級診療制度建設。在70%左右的地市開展分級診療試點。擴大家庭醫生簽約服務，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務。提升基層服務能力，完善不同級別醫療機構功能定位、醫保支付等配套政策。三是鞏固完善全民醫保體系。推進建立穩定可持續的籌資和保障水平調整機制，加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算，到2026年，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。推進整合城鄉居民基本醫保制度，鞏固完善城鄉居民大病保險和醫療救助制度，大病保險政策對包括建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等在內的城鄉貧困人口傾斜。四是健全藥品供應保障機制。鞏固完善基本藥物制度，全面推進公立醫院藥品集中採購，健全藥品價格形成機制，構建藥品生產流通新秩序，提高藥品供應保障能力。

國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》——城鄉居民基本醫保“二合一”

《意見》指出,整合城鄉居民醫保制度是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措,對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。各地各有關部門要堅持統籌規劃、協調發展,堅持立足基本、保障公平,堅持因地制宜、有序推進,堅持創新機制、提升效能,逐步在全國範圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度。

日前， 國務院發布了 《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》 (以下簡稱 《意見》)， 提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度， 要求各地因地制宜， 有序推進， 創新機制， 提升醫療保險管理服務效能。 城鎮居民醫保和新農合併軌有什麼意義? 對提升醫療保險服務效能有怎樣的幫助? 各地目前採取了哪些做法? 就這些問題， 記者近日採訪了中國醫療保險研究會副會長吳光、 中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬。

整合城鄉居民醫保：建立公平高效醫保制度

蕁 城鄉醫保整合有助於降低管理成本，提高籌資效率。

蕁核心在於 “公平” 二字，體現 “待遇就高不就低， 目錄就寬不就窄”原則。

整合城鎮居民醫保和新農合有什麼意義?

吳光：整合城鄉居民醫療保險制度， 是我國通過社會保障的制度安排，實現社會公平正義的重要一步。

近年來，按照中共中央和國務院的要求， 我國建立了全民醫保體系，覆蓋全體國民， 13億人參保。 中國在短時間內，在世界上人口最多的國家實現了全民醫保，這是舉世矚目的成就。 《意見》提出把新農合和城鎮居民醫保整合成一個城鄉居民醫保制度， 這是邁向公平正義的又一大步。整合以後，我國的醫療保障制度將從原來的 “3+1” (職工醫保、 居民醫保和新農合+醫療救助) 整合為 “2+ 1” (職工醫保、 城鄉居民醫保+醫療救助)， 制度建設更加完善。 這次整合的核心 “公平” 二字， 體現在“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄”的整合原則中。