醫療糾紛協定 篇1
甲方(醫療機構)：_______________
乙方(患方)：_______________
代理人：_______________
乙方基本情況：_______________
甲乙雙方在平等、自願的情況下，經協商達成如下協定：
一、乙方自願放棄抗訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，無需通過醫療鑑定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用總計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫療糾紛協定書中已墊付的醫療費用)。
二、補償款給付時間：
乙方憑身份證並交身份證複印件領取補償費餘款人民幣_______________，並簽寫領條。
三、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協定之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，並且甲方有權追究乙方的相關法律責任。
四、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局留存一份。協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方簽章：_______________
乙方代理人簽章：_______________
日期：_______________
醫療糾紛協定 篇2
甲方：_____醫院地址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____
乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、本協定一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
5、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：___________________(蓋章) 乙方：___________________(簽字)(患者本人)
(患者父母)___________________
(患者配偶)___________________
(患者所有子女)___________________
(委託代理人)___________________
_____________年 ______月 ______日
醫療糾紛協定 篇3
甲方：________________ 身份證號：________________
乙方：________________ 身份證號：________________
甲、乙雙方在平等自願、協商一致的基礎上，就________年________月________日甲方駕駛機車意外致傷乙方一事達成如下協定：
一、甲方致乙方腿部之損傷，經______醫院治療，現已出院。甲方須承擔截止________年________月________日前的全部住院治療費、醫藥費，合計為________________元(大寫：________________)。
二、甲方在本協定簽訂之日，須一次性向乙方支付醫療費等________________元(大寫：________________ )。
三、乙方自行承擔________年________月________日出院後的醫療費等一切費用。
四、雙方如有違約，違約方須向對方支付違約金________________元(大寫：________________)。
六、本協定自簽訂之日起生效。本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲 方(簽字)：________________
乙 方(簽字)：________________
證明人(簽字)：________________
________年________月________日
醫療糾紛協定 篇4
甲方：X人民醫院
地址：**市
法定代表人：
乙方：，男，*年*月*日生，
現住：
身份證號：
法定代理人：，女，*年*月*日生，
住址同上，系之生母。身份證號：
患者，X性，XX歲，於X年X月X日因來甲方處XX科就診。
乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫療事故鑑定，並認同甲方關於不屬於醫療事故的觀點，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬於醫療差錯事故，經雙方協商，自願達成如下協定共同遵守：
1、甲方給予乙方經濟補助人民幣XX元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協定依法簽訂生效後由甲方一次性支付給乙方。
2、本協定構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協
議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協定書後，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協定系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協定生效之日起，乙方、乙方委託代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協定內容。
5、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：*醫院(蓋章)
乙方：
授權代表(簽字)：
法定代理人(簽字並捺手印)：
x年x月x日
醫療糾紛協定 篇5
甲方(醫療機構)：_______________
乙方(患方)：_______________
代理人：_______________
乙方基本情況：_______________
事由：_______________
甲乙雙方在平等、自願的情況下，經協商達成如下協定：
一、乙方自願放棄抗訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，無需通過醫療鑑定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用總計人民幣萬元整(包括簽訂醫療糾紛協定書中已墊付的醫療費用)。
二、補償款給付時間：
乙方憑身份證並交身份證複印件領取補償費餘款人民幣，並簽寫領條。
三、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協定之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的柒萬元及其他費用)，並且甲方有權追究乙方的相關法律責任。
四、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局留存一份。協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方簽章：_______________
乙方代理人簽章：_______________
日期：_______________
醫療糾紛協定 篇6
你好，關於工傷醫療糾紛協定書如下：
甲方：______________
委託代表人：______________
乙方：______________，男，漢族，年齡歲，身份證號碼：______________
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自願的基礎上，達成如下協定：
第一條本協定是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在__ 年 ___ 月 ___ 日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。
第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司;
(2)其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協定;
(3)本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的行為簽訂和履行本協定;
(2)乙方在簽訂本協定時，已充分了解本協定處理事項，並在平等自願的情況下簽訂本協定，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
第五條違約責任
如果任何一方違反本協定，則該協定無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協定中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。
委託代表人：______________
甲方：______________乙方：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
醫療糾紛協定 篇7
醫療糾紛和解協定書範本
甲方：_______________醫院
乙方：_______________
鑒於患者_______________曾於200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條協定相關數據如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮居民平均生活費：_______________元。某市城鎮居民最低生活保障金：_______________元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意於本協定生效後_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：_______________醫院
乙方：______________代表：______________
日期：______________日期：______________
醫療糾紛協定 篇8
甲方：_____醫院
地址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金_____元。
9、本協定一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日