醫療糾紛檢查賠償協定 篇1
甲方：_________________區中心醫院（
乙方：_________________
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_________________年齡：_________________性別：_________________女籍貫：_________________
住址：_________________市
區鎮
身份證號：_________________住院號：_________________
疾病診斷：_________________
治療結果：_________________
二、雙方共同認定的醫療事故等級：_________________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_________________元；
2、誤工費：_________________元；
3、住院一伙食補助費：_________________元；
4、陪護費：_________________元；
5、殘疾生活補助費：_________________元；
6、殘疾用具費：_________________元；
7、喪葬費：_________________元；
8、被撫養人生活費：_________________元；
9、交通費：_________________元；
10、住宿費：_________________元；
11、精神損害撫慰金：_________________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_________________元（不超過2人）
合計：_________________元
五、償款給付時間：_________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：_________________
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：_________________
日期：_________________日期：_________________
見證人：_________________
日期：_________________
醫療糾紛檢查賠償協定 篇2
申請人：_________________支__________，男，56歲.，漢族，__________省__________縣__________鄉農民，住_____縣__________鄉__________村。
被申請人：_________________省__________縣稅務所
地址：_________________省__________縣__________鄉__________街_____號
法定代表人：_________________孫__________職務：_________________所長
申請人因不服__________省__________縣__________鄉稅務所_____字(__________)第_____號杭稅處決定，特向__________縣稅務局申請複議。請求撤銷_____字(__________)第_____號抗稅處決定。
事實與理由：
申請人系____________________鄉農民。__________鄉有一座16門磚瓦窯場，為鄉辦集體所有制企業。__________年，鄉人民政府與該鄉農民付__________簽訂了承包經營契約，契約規定：鄉政府為甲方，付__________為乙方。甲方將磚瓦窯場發包給乙方，並提供場房、場地、制磚機械;乙方負責經營管理，承擔企業應繳納的稅金，向甲方上繳承包金額1萬元;承包期1年，自__________年1月起至當年12月底止。付__________承包後，又以發包方身份，與申請人簽訂了制磚承包契約。契約規定：付__________為甲方，申請人為乙方，承包期限1年;甲方提供場房、機械等設備和投資並承擔應繳納的稅金，乙方為甲方生產磚成品209萬塊，並負責支付購置柴油、煤等燃料和工具修理的費用以及工人工資;甲方分取30%的售磚款，乙方分取70%的售磚款。契約生效後，申請人即進行生產，契約履行了8個月，申請人生產成品磚68萬塊。__________年_____月__________鄉稅務所通知申請人繳納企業所得稅。申請人申明按契約規定應由甲方付__________繳納稅金，但是稅務所認為稅金應由申請人繳納，堅持向其徵收，為此雙方發生爭議。因申請人堅持稅金應由付__________繳納，稅務所便於__________年11月_____日派人到磚瓦窯場，要拉走6萬塊磚以物折抵稅款。由於申請人和工人阻攔，磚未被拉走。__________年12月_____日，__________鄉稅務所作出_____字(__________)第_____號抗稅處罰決定，以抗稅為由對申請人處以3000元罰款。申請人不服上述處罰決定，理由如下：
綜上所述，被申請人的處罰決定是錯誤的，極大地損害了申請人的合法權益，申請人特依照《中華人民共和國行政複議法》申請複議，請求複議機關撤銷被申請人的_____字(_____)第_____號抗稅處罰決定，以維護申請人的合法權益。
此致
__________縣稅務局
申請人___________支__________
20__________年_____月_____日
附：1.申請書附本1份;
2.證據材料2份。
醫療糾紛檢查賠償協定 篇3
申請人：______________，女，_____________年_____月__________日生，_____族，__________人，__________市_____________有限公司__________退休，現住：_________________市__________區__________街_______________號，聯繫電話：______________
訴訟代理人：_________________
申請事項：_________________申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_______的診療行為進行醫療過錯鑑定。
事實和理由：_________________
申請人訴_______________醫院一般醫療損害一案現北京市__________區人民法院已經立案。
為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對__________醫院對徐陳__________診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。
1、鑑定書認為，肝衰竭(重型乙、C型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型B型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與C肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑑定書的關於患者死亡原因的結論是錯誤的。
2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據支持，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑑定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。
3、鑑定書認為患者長期接受免疫抑制劑，全身處於免疫抑制狀態，病死率高預後差，故被告的醫療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是，李可文術前肝功化驗各項指標完全正常，免疫狀態正常，因為本次住院術後感染B型肝炎，是被告醫院造成的醫源性B肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，並非法私自使用了生物製劑ALG(可能帶有B肝病毒)藥物，導致了李可文的B肝病毒感染。其後，又因被告的誤診誤治，導致了李可文B肝病毒巨量複製肝細胞壞死肝功能衰竭，從而導致李可文死亡!舉例說，司機駕駛機動車違規發生交通事故將行人撞死，鑑定責任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任，而違規的司機承擔輕微責任。這樣的鑑定結論難道不夠可笑嗎?
故此，原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑑定。請求本案法庭支持原告的上述請求。
此致
__________區人民法院
申請人：_________________
_____________年_____月__________日