醫院醫療糾紛協定書格式 篇1
甲方：_____醫院
地址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金_____元。
9、本協定一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
醫院醫療糾紛協定書格式 篇2
答辯人：_________________
地址：_________________，聯繫電話：_________________被答辯人：_________________
地址：_________________，聯繫電話：_________________
答辯人與被答辯人之間的承攬契約糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理。現被答辯人向貴會提出對________協定效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：
一、在雙方簽署的《定作物契約》第十六條中約定：“如經協商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。
二、儘管上海市的區域內有二家________機構，但是屬於________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經濟貿易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經濟貿易________委員會派出機構，不屬________市。
根據最高院關於適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規定，“________協定約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協定有效，________委員會具有管轄權。
受理本案符合法律規定，被答辯人提出管轄權異議於法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。
此致
_________________委員會
答辯人：_________________
特別授權代理人：_________________
________年________月________日
醫院醫療糾紛協定書格式 篇3
男方姓名：
女方姓名：
雙方於___年___月___日在區人民政府辦理結婚登記手續。(結婚證號碼___)，並生有___名婚生女(___年___月___日出生)
現因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自願離婚一事達成如下有小孩的離婚協定書條款：
一、雙方自願解除夫妻關係。
二、婚生女由女方直接撫養。撫養期間，男方承擔婚生子的撫養費(包含醫療費、教育費、保險費)___元;
女方應悉心撫養婚生子，不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;男方每個月可以探望婚生女___次，也可以到學校探望，每周可與婚生女共同居住___天，寒暑假可以共同居住___天，女方有協助的義務;探望權的行使以不影響學業為準。
任何一方對婚生女身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養、教育的權利和義務，另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權。
三、財產分割
(1)雙方認可婚後分開居住期間各自收入歸各自所有的約定;雙方認可婚後個人隨身物品歸個人所有。個人隨身物品中包含衣物、首飾、個人用品、手機、化妝品等個人專用物品。
婚前財產：_________。
婚前個人債權債務：____________。
婚姻存續期間個人債權債務：_________。
(2)女方自離婚證領取之日起，取得下列夫妻之間共同財產的所有權：彩電一台、冰櫃一台、洗衣機一台、空調一台、家俱一套、組合音響一套、生活日用品___件，總計約___元;銀行存款___元，歸女方___元，男方___元;運營計程車，作價___元，歸女方___元，男方___元。
(3)雙方確認無其它共同債權、無共同債務。
四、男方確認給女方經濟補償___元;
五、離婚後，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業秘密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔違約金___元。
六、雙方確認對方是完全民事行為能力的人，能夠自行處分本身的行為和財產。
七、本協定經雙方簽字後，待有效的法律文書生效時具有法律效力。雙方對該協定書的字詞義非常清楚，並願意完全履行本協定書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
八、本協定書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。
男方：
女方：