__________抗訴狀
抗訴人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(抗訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被抗訴人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被抗訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
抗訴人因_____________(寫明案由，即糾紛的性質)一案不服_____________人民法院(寫明一審法院名稱)_________________第_______________號__________判決，現提出抗訴。
抗訴請求：_________________(寫明提出抗訴所要達到的目的)
抗訴理由：_________________(寫明抗訴的事實依據和法律依據，應針對一審判決認定事實、適用法律或審判程式上存在的問題和錯誤陳述理由)
此致
_____________人民法院
抗訴人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
附：本抗訴狀副本_____份(按被抗訴人人數確定份數)。