抗訴人：_________________姓名__________，性別__________，出生年月__________，民族__________，工作單位__________，職業__________，住址_____________，聯繫電話_____________。
被抗訴人：_________________單位名稱_____________(要寫全稱)，地址_____________，聯繫電話_____________，法定代表人(負責人)：_________________姓名__________，職務__________。
抗訴人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_號民事判決(裁定)書，現提出抗訴。
抗訴請求：_________________
1、___________________
2、___________________
事實和理由：_________________
__________________。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日