抗訴人：_________________姓名__________，性別__________，出生年月__________，民族__________，工作單位__________，職業__________，住址_____________，聯繫電話_____________。
被抗訴人：_________________單位名稱_____________(要寫全稱)，地址_____________，聯繫電話_____________，法定代表人(負責人)：_________________姓名__________，職務__________。
抗訴人因___________一案，不服__________人民法院__________ 年__________ 月___________日(__________ )民初字第__________ 號民事判決(裁定)書，現提出抗訴。
抗訴請求：
1、___________________
2、___________________
事實和理由：
_________________
此致
_______________市中級人民法院
抗訴人：______________
______年______月______日
附：
1、本狀副本_____份;
2、證據材料一部。