委託人：__________________________________
（自然人） 簽字：_________________________
（法人） 名稱及公章：_____________________
法定代表人或授權委託人簽字：_____________
（其他組織）名稱及公章：__________________
負責人簽字：______________________________
受託人：__________________________________
名稱及公章：______國際信託投資有限責任公司
法定代表人或授權委託人簽字：______________
_______年_______月_______日於_____________