年月
┌────────────────────────────────────────┐
│本表經承運人簽蓋運輸契約專用章後，具有月度運輸契約效力，有關承運人與託運人、收貨│
│人之間的權利、義務關係和責任界限，按《水路貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理│
│ 。 │
└────────────────────────────────────────┘
起運地：提出日期： 年 月 日 編號：
┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┐
│ 貨 名 │到達港(地 │換裝港（地│ 收貨人 │ 託運量 │ 核定量 │ 備 注 │
│ │）│）│ │ │││
│ │ ├──┬──┤ ├──┬──┼──┬───┤│
│ │ │第一│第二│ │重量│體積│重量│ 體積 ││
├─────┼─────┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼───┼──────┤
│ │ │││ ││││ ││
├─────┼─────┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼───┼──────┤
│ │ │││ ││││ ││
├─────┼─────┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼───┼──────┤
│ │ │││ ││││ ││
├─────┼─────┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┴───┴──────┤
│ 特約事項 │ │
└─────┴─────────────────────────────────────┘
提計畫單位：
託運人（簽章） 承運人（簽章）
地 址： 電 話：
說明：
1．補充計畫使用此表，加蓋紅色“計畫外”字樣。
2．規格：長14厘米，寬23厘米。