本表經承運人簽蓋運輸契約專用章後，具有月度運輸契約效力，有關承運人與託運人，收貨人之間的權利、義務關係和責任界限，按《水路貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理。
貨物於_____月_____日
集中於__________交接清單號碼__________運單號碼__________
船名 航次
起運港
到達港
到達日期
（承運人章）
收貨人
（章）
託運人
全稱
收貨人
全稱
地址電話
地址電話
銀行帳號
銀行帳號
發貨符號
貨名
件數
包裝
價值
託運人確定
計費重量
等級
費率
金額
應收費用
重量
噸
體積（長，寬高）m
重量（噸）
體積m3
項目
費率
金額
運費
裝船費
合計
運到期限（或約定）
託運人
公章） 月 日
總計
特約事項
核算員
承運日期
起運港承運人章
覆核員