┌──────────────────┐
│本契約經作業委託人與港口經營人簽章後│
│，即行生效。有關作業委託人與港口經營│
│人之間的權利、義務和責任界限，適用於│
│《水路貨物運輸規則》和港口費收的有關│
│規定。 │
└──────────────────┘
編號：
┌───┬─────┬──────┬───┬─────┬───────┐
│ │ 全 稱 ││ │ 全 稱 │ │
│ 作業 ├─────┼──────┤ 港口 ├─────┼───────┤
│ │地址、電話││ │地址、電話│ │
│委託人├─────┼──────┤經營人├─────┼───────┤
│ │銀行、帳號││ │銀行、帳號│ │
├───┴─┬───┴┬─────┴┬──┴┬────┴───┬───┤
│ 承運人 ││核定計畫號碼│ │月度運輸契約號碼│ │
├─────┼────┼──────┼───┼────────┼───┤
│ 起運港 ││ 換裝港 │ │ 到達港 │ │
├─────┼────┴──────┴┬──┴───┬────┴───┤
│裝船或卸船││費用結算方式││
├─────┼─────┬─────┬┴──────┼────────┤
│ 貨名 │ 包裝 │重量（噸）│體積（立方米）│ 費率（元／噸） │
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ ││
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ ││
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ ││
├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ ││
├───┬─┴─────┴─────┴───────┴────────┤
│特約事││
│項和違││
│約責任││
├───┴────────────┬─────────────────┤
│作業委託人簽章 │港口經營人簽章│
│ 年月日│年月日│
└────────────────┴─────────────────┘