中華人民共和國工商行政管理局商標評審委員會：
我/我(公司)_______________地址在____________是_________國國籍/依_________國法律組成。現委託______代理商標的如下“√”事宜。
□駁回商標複審
□商標異議複審
□商標爭議裁定
□撤銷註冊不當商標複審
□撤銷註冊不當商標裁定
□撤銷註冊商標複審
□駁迴轉讓複審
□駁回續展複審
委託人(簽字)：_________ 受託人(簽字)：_________
地址：___________________ 電話：___________________
郵政編碼：_______________
_________年_____月_____日 _________年______月____日
簽訂地點：_______________ 簽訂地點：_______________