xx村xxx依據城鄉居民基本醫療定點醫療機構自查評分標準進行詳細而認真地自查，現將自查報告結果報告如下：
1、證件資格：證件齊全，並上牆公示。
2、經營場所：經營地址穩定，面積合適，布局合理，衛生整潔。
3、醫療設備、科室設定：嚴格按照上級衛生部門的要求設定，科室完全符合醫療要求，診療科目、床位有批准檔案，診療項目及床位滿足定點服務要求。
4、從業人員:醫護人員配備情況與級別設定要求相符合，執業地點在本醫療機構內，技術人員在崗，經營管理人員到位。
5、執行醫保政策情況：不存在醫療違規情況，按規定執行醫療費用結算規定。
6、上半年為參保人員提供醫療服務情況：診治參保人滿意情況良好，處方管理、診療常規符合上級要求。
7、收費、支出情況：藥品滿足醫保要求，按標準收費，價格公開，經營正常，收支不能保持發展。
8、信息網路建設情況：按規定及時進行上網結算服務，上傳醫保系統的費用信息與醫療機構一致。
9、社保制度情況：掌握執行城鄉居民基本醫療保險政策，嚴格執行衛生、藥品物價法律法規政策，配合社會保險管理工作。從業人員未簽訂勞動契約，未繳納社會保險。
10、周邊定點情況及優劣情況：周邊200米內無定點醫療機構，周邊參保人員分布較集中，潛在服務人群較多，本機構資質、技術、設施等方面優勢明顯，服務有特色。近二年內單位或工作人員未獲縣級以上獎勵或技術成果。
衛生室針對自查出現的問題及不足，及時進行了整改。請人力資源和社會保障局進行審查。
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負責人：xxx
xxxx年xx 月xx日