年 月 日 黨支部
意 見 黨支部書記簽名或蓋章：
年 月 日 黨員 本人 意見 本人簽名：
年 月 日 上級 黨組 織審 批意 見 黨（工）委蓋章：
年 月 日 說 明 1、“黨員個人小結”：要全面真實地反映黨員在工作、學習、生活等方面的情況。
2、“黨支部意見”系指支委會在黨內民主評議和黨內外民眾測評的基礎上，進行分析與綜合所形成的、並向支部大會報告過的定格意見.
3、“上級黨組織審批意見”系指上級的審批意見。
4、此表每位黨員一式兩份，黨員所在基層黨組織、本人檔案各一份。
附屬檔案2：
民主評議優秀黨員登記表 姓名 性別 出生年月 文化程度 入黨時間 工作單位及職務 黨內測評
情況 民眾測評
情況 主 要 事 跡 黨 支 部 評 議 意 見 評議 情況 處置 意見 黨支部書記簽名（蓋章）
年 月日 黨 總 支 審 查 意 見 黨總支蓋章
年 月日 黨 委 審 批 意 見 黨委蓋章
年 月日 註：本表一式三份，黨委、支部、黨員個人檔案各存一份。
附屬檔案3：
2011年度民主評議黨員工作情況統計表
填報單位： 填報時間： 年 月 日 基層支部 黨員 正式黨員定格 取消預備黨員資格 黨紀處分 出黨人數 總數 其中 開展 評議 數 總 數 參評黨員 優秀 合格 基本不合格 不合格 合 計 其中 其中正式黨員 其中預備黨員 其中 副局 級以 上領 導乾 部 警告 嚴重警告處分 撤 銷 黨 內 職 務 留黨察看 開除黨籍 合計 限改 合計 限改 勸退 除名 附屬檔案4：
民主評議黨員程式
民主評議黨員工作，在各級黨委的領導下，以黨支部為單位，有計畫、有步驟地進行。時間一般相對集中。民主評議的實施步驟通常為：
(1)學習教育階段。民主評議黨員的學習內容，一般以黨章、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀以及中央有關檔案為基本內容，也可結合當地實際和評議內容學習有關檔案。著重抓好鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀的教育、理想宗旨教育、黨風黨紀教育。
(2)自我評價階段。自我評價主要是對照黨員標準和評議內容進行。要聯繫個人思想和工作實際，自覺清理思想，檢查言行，肯定成績，找準存在的問題及根源，在是否合格上進行自我認定。自評前，應認真、如實地寫好個人總結材料，並主動徵求黨內外民眾的意見。個人總結寫好後要經黨支部審定，然後由黨員在黨支部大會上進行自我總結。
(3)黨內、黨外評議階段。先在黨支部或黨小組內進行黨內互評。評議中要認真開展批評和自我批評，敢於觸及矛盾和問題，避免不負責任的評功擺好。黨員領導幹部應帶頭解剖自己，帶頭接受批評，帶頭評議別人。對不宜公開批評的問題，可通過意見箱或同黨員個別談話等方式，讓黨員充分發表意見。黨內互評後，可採用座談會或民意測驗的方法，聽取黨外民眾對黨支部和黨員的意見。
(4)組織考察階段。召開支部委員會，將各方面對每個黨員的評價和反映，進行綜合、分析，提出初步意見，需要核實的情況，再進一步調查核實。然後提交黨員大會討論，按照少數服從多數的原則，形成正式組織意見。對確定為優秀黨員和不合格黨員的，要報上級黨委審批。
(5)表彰、處理階段。經過民主評議，對一致公認表現好的黨員，由基層黨組織通過口頭或書面形式進行表揚，對突出的優秀黨員，報上級黨委給予表彰；對合格黨員要給予肯定和鼓勵；對不合格黨員要按照有關政策，區別情況，嚴肅處置。