保險公估的案例四:關於人傷案的調查

  針對車險第三者、司機及乘客傷亡事故發案率較高,非車險某些險種,如雇員工傷事故較為普遍,賠付金額較多,為杜絕假案騙案,避免小傷大養、舊病兼治,及時掌握傷亡事故所需費用,有效地控制賠付支出,同時,安撫受傷民眾,給予傷者合理的賠付,進行人傷調查必不可少。

開展人傷調查應遵循“預防為主,跟蹤治療為普,事後調查為輔”,查防結合的原則,針對不同的情況,採取不同措施。

一、對正在住院治療的傷者要及時調查。為安撫傷者及家屬方便開展調查,查勘測人員前往醫院探望時,應攜帶水果或鮮花。事實證明,這個辦法行之有效,無形中促使傷者對查勘人員產生信任感。了解情況時,先向傷者說明來意,我們是保險公證行,我們是保險公證人,以事故雙方的中間人的身份,不偏不倚的態度,全面了解出事經過及傷者病情,最後調查與被調查方均要簽名確保此調查問卷真實無誤。根據此調查問卷再向傷者主治醫生了解病情,估計住院時間和費用。這份問卷是確定保險責任範圍、被保險人所負事故責任大小及傷者賠付預估的重要依據。調查的同時,在徵得傷者本人及家屬的同意後,對傷者拍照也可作為案件的旁證。

二、對出險時未向保險公司報案、交警已結案的大案、要案,尤其是在理賠時產生疑問的案件,要求事後復勘調查。一方面前往醫院與主治醫生聯繫,詢問有關治療情況;另一方面,持公司介紹信,到醫院醫務科病案室查閱其原始病歷檔案。工作要求“三到”即:到醫院、到事故處理機關、到傷者單位。最後達到:三個了解、三個確定的目的,即了解事故經過、確定保險責任;了解傷情、確定傷情範圍;了解治療經過和費用、初步確定核損金額目的。