臨床執業醫師《外科學》輔導：胃大部切除術圖解
問題：男性，47歲，半年前開始出現餐後上腹疼痛，經服用甲氰咪呱緩解，一周前又出現此症狀，至醫院就診，胃鏡發現胃小彎側潰瘍性病變，病理證實良性。何種治療方法為首先
a.內科治療
b.畢ⅰ式胃大部切除
c.畢ⅱ式胃大部切除
d.迷走神經切斷術
e.近端胃切除
答案及解析：本題選b。
胃潰瘍手術治療適應徵，包括：a.嚴格內科治療8-12周，潰瘍不癒合；b.內科治療後潰瘍癒合並且繼續用藥，但潰瘍復發者，特別是6~12個月內即復發者；c.發生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔；d.胃十二指腸複合潰瘍；e.直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。
根據以上知識點，結合本題，可得出本患者的治療方式應選手術治療。
胃潰瘍的手術方式主要有：
a.對無併發症的胃潰瘍，可採用胃大部分切除，胃十二指腸吻合治療，即為畢i式。
b.對於合併潰瘍出血，穿孔，幽門梗阻者，採用胃大部切除術治療應兼顧手術止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。
c.高位胃潰瘍治療的術式選擇，應根據病人的一般狀況及潰瘍的位置，大小，是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍在內的遠側胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠側胃大部切除治療。
d.對胃後壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒灼後曠置於原處，再行胃大部切除治療。
根據以上知識點，結合本題，可做出本題的選擇b。
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billrothⅰ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用於胃潰瘍病人。其優點是：
1、方法簡單，符合生理；
2、能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發生。
3、膽囊收縮素分泌細胞主要位於十二指腸內，billrothⅰ式吻合術後食物經過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細胞分泌膽囊收縮素，降低了手術後膽囊炎、膽囊結石的發病率。
對於潰瘍穿透胰腺等臟器，並與其粘連者，不適合作billrothⅰ式吻合。因為要完全切除潰瘍，有損傷胰腺甚或膽管的危險，如切除不足，吻合口張力大，而且術後潰瘍易復發。
billrothⅱ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉。優點是：
1、可以切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力問題，術後吻合潰瘍發生率低。
2、對難以切除的十二指腸潰瘍可行bancroft潰瘍曠置術。該術式最大的缺點是各種後遺症較多，膽汁、胰液必經胃空腸吻合口，致鹼性反流性胃炎。
胃空腸roux-en-y吻合術：在距treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠端空腸經結腸前或後與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠端空腸端側或側側吻合。該法的優點在於能較好的預防膽汁、胰液反流。空腸間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個吻合口之間的距離應在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術操作較繁，如不同時切斷迷走神經，易引發吻合口潰瘍是其主要缺點。此外，胃切除術後的後遺症也並未減少，因此只適用於部分病人。
