《安全生產事故案例分析》課堂筆記-第六講(2)

 第一節事故的原因分析

一、事故原因的分析

我國事故調查分析主要依據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(gb/6442—86)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規定。
在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
事故調查人員應注重導致事故發生的每一個事件,同樣要注意各個事件在事故發生過程中的先後順序。 
在事故原因分析時通常要明確以下內容:
(1)在事故發生之前存在什麼樣的不正常。
(2)不正常的狀態是在哪兒發生的。
(3)在什麼時候首先注意到不正常的狀態。
(4)不正常狀態是如何發生的。
(5)事故為什麼會發生。
(6)事件發生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
(7)分析可選擇的事件發生順序。

(一)事故原因分析的基本步驟

在進行事故調查原因分析時,通常按照以下步驟進行分析:
(1)整理和閱讀調查材料。
(2)分析傷害方式。按以下幾方面進行分析:受傷部位,受傷性質,起因物,致害物,傷害方式,不安全狀態,不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。

(二)事故直接原因的分析

在國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》中規定,屬於下列情況者為直接原因:
(1)機械、物質或環境的不安全狀態;
(2)人的不安全行為。
兩者在國標《企業職工傷亡事故分類標準》(gb/t644l一1986)中有規定,具體如下:

1.機械、物質或環境的不安全狀態

1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
(1)無防護。包括:無防護罩;無安全保險裝置;無報警裝置;無安全標誌;無護欄或護欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風機無消音系統、噪聲大;危房內作業;未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。
(2)防護不當。包括:防護罩未在適當位置;防護裝置調整不當;坑道掘進、隧道開鑿支撐不當;防爆裝置不當;採伐、集材作業安全距離不夠;放炮作業隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。
2)設備、設施、工具、附屬檔案有缺陷
(1)設計不當,結構不合安全要求。包括:通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設施上有鋒利倒梭;其他。
(2)強度不夠。包括:機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。
(3)設備在非正常狀態下運行。包括:設備帶“病”運轉;超負荷運轉;其他。
(4)維修、調整不良。包括:設備失修;地面不平;保養不當、設備失靈;其他。
3)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)無個人防護用品、用具。
(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。
4)生產(施工)場地環境不良
(1)照明光線不良。包括:照度不足;作業場地煙霧塵瀰漫視物不清;光線過強。
(2)通風不良。包括:無通風;通風系統效率低;風流短路;停電停風時爆破作業;瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業;瓦斯超限;其他。
(3)作業場所狹窄。
(4)作業場地雜亂。包括:工具、製品、材料堆放不安全;採伐時,未開“安全道”;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。
(5)交通線路的配置不安全。
(6)操作工序設計或配置不安全。
(7)地面滑。包括:地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。
(8)貯存方法不安全。
(9)環境溫度、濕度不當。
2.人的不安全行為

1)操作錯誤,忽視安全,忽視警告:

① 未經許可開動、關停、移動機器;
②開動、關停機器時未給信號;
③開關未鎖緊,造成意外轉動、通電或泄漏等;
④忘記關閉設備;
⑤忽視警告標誌、警告信號;
⑥操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);
⑦奔跑作業;
⑧供料或送料速度過快;