吳××，男，59歲，幹部，2003—2—12入院，平時經常易發怒，患者2002年10月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞後易出現瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現多處瘀點瘀斑，並伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查體：t：37.1℃，p：92次／分，r：22次／分，bp：18／10kpa。神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數。未見其他陽性體徵。實驗室檢查：血常規wbc5.6×109/l，hb130g/l，plt12×109/l；paigg269ng/107pl，paiga34ng/107p l，paigm56ng/107p l；束臂試驗陽性；骨髓巨核細胞數增多，顆粒型巨核細胞增加。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：吳×× 性別：男
年齡：59歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：幹部
主訴：反覆齒衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。
現病史： 患者2002年10月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞後易出現瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現多處瘀點瘀斑，並伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查血常規示血小板plt12×109/l。
刻下：皮膚出現多處瘀點瘀斑，並伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：
婚育史：已婚，生育一子一女。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認家族性遺傳病史。
體格檢查：
t：37.1℃ p：92次／分 r：22次／分 bp：18／10kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育良好，語言清晰，應答切題，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數。
皮膚黏膜及淋巴結：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰癧；淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面部：頭髮光澤可，頭皮無異常；面紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無乾濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。來源：
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。來源：
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：血常規wbc5.6×109/l ，hbl30g/l，plt12×109/l；paigg269ng/107pl，paiga34ng/107pl，paigm56ng/107pl；束臂試驗陽性；骨髓巨核細胞數增多，顆粒型巨核細胞增加。
辨病辨證依據：患者平素易動怒，情志過極，則火動於內，氣逆於上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點，齒衄、鼻衄等出血症。熱壅脈絡，迫血妄行，血出於肌腠之間，故見青紫斑點或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒。火熱上炎，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數，為實熱之徵象。
西醫診斷依據：
1、皮膚出現多處瘀點瘀斑，並伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 。
2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面紅。
3、血常規示血小板plt12×109/l；paigg269ng/107pl，paiga34ng／107p l，paigm56ng／107p l。
4、束臂試驗陽性；骨髓巨核細胞數增多，顆粒型巨核細胞增加。
入院診斷： 來源：
中醫診斷：血證 血熱妄行
西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜
治療：
1．中醫治則：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加減：
水牛角（先）30 生地黃15 丹皮15 側柏葉15 赤芍9 白茅根15 大黃6茜草根15 黃連5甘草6
水煎服來源：
2．給予皮質激素治療。可與地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點滴。出血控制後，逐漸減量。