周××，女，49歲，工人，2003—1—24入院。平時多操勞家務，患者近2年來反覆出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30~60×109/l，服用強的松後，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發熱，無關節疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規示血小板23×109/l，故來診。查見：t：36.8℃，p：84次／分，r：21次／分，bp：20／13kpa。神志清，顴紅，舌質紅，舌苔少，脈細數。全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，未見其他陽性體徵。實驗室檢查：血常規wbc7×109/l，hbl23g/l，plt23×109/l；paiggl40ng／107pl，paiga26ng／107p l，paigm40ng／107p l。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：周×× 性別：女
年齡：49歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：工人
主訴：反覆皮膚瘀點瘀斑2年，加重1周。來源：
現病史：患者近2年來反覆出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/l ~60×109/l，服用強的松後，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發熱，無關節疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規示血小板plt23×109/l，故來診。
刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認家族性遺傳病史。
體格檢查：來源：
t：36.8℃ p：84次／分 r：21次／分 bp：20／13kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育良好，語言清晰，應答切題，舌質紅，舌苔少，脈細數。
皮膚黏膜及淋巴結：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰癧；淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面部：頭髮光澤可，頭皮無異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無乾濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經系統：未見異常。 來源：
實驗室檢查：血常規wbc7×109/l ，hbl23g/l，plt23×109/l；paigl40ng/107p l，paiga26ng／107p l， paigm40ng／107p l。
辨病辨證依據： 患者女性，49歲，勞倦過度導致心、脾、腎氣陰的損傷，且反覆出血導致陰血虧損，虛火內生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟火，心火擾動，故心煩。火熱逼津液外泄則盜汗，耗液傷津則口渴。反覆皮膚瘀點瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現頭暈耳鳴，手足心熱。舌質紅，舌苔少，脈細數，為火旺而陰液不足之象。
西醫診斷依據：
1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等症狀。
2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，顴紅。
3、血常規示血小板plt23×109/l；paiggl40ng/107pl，paiga26ng／107pl，paigm40ng／107pl。
4、強的松治療血小板有所上升。
入院診斷： 來源：
中醫診斷：血證 紫斑 陰虛火旺
西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜
治則：滋陰降火，寧絡止血。
方藥：茜根散加減：
茜草根15 黃芩9 阿膠烊9側柏葉15 生地黃15炒丹皮15女貞子15 旱蓮草15 玄參9甘草6山萸肉12 山藥15來源：
水煎服
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