趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸菸史30年。患者有高血壓病史20年，不規則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家後突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息後無好轉。第二天感症狀加重，煩躁不安，伴噁心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個發病過程無四肢抽搐。查體：t：38.0c，p：98次/分，r：22次/分，bp：160.0/80.0mmhg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，hr 98次/分，律齊，腹脹，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數。構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+），實驗室檢查：頭顱ct：右小腦高密度灶。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：趙某某 性別：男
年齡：65 民族：漢
婚況：已婚 職業：退休
主訴：言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。來源：考試大
現病史：患者昨天下午與人爭吵回家後突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息後無好轉。第二天感症狀加重，煩躁不安，伴噁心嘔吐，尿滯留，來我院急診。ct示：右小腦高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發病過程無四肢抽搐。來源：考試大
刻下：言語不清，煩躁不安，伴噁心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。
既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測血壓。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生並長期工作生活於本市工作居住環境良好，有飲酒吸菸史30年。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
t：38.0c，p：98次/分，r：22次/分，bp：160.0/80.0mmhg。
整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚黏膜無出血點、結節、黃染。
頭面部：頭髮無脫落，頭皮無結節，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無乾濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部硬，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。來源：考試大
專科檢查：神清，構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
實驗室檢查：右小腦高密度灶。
中醫辨病辨證依據：胃主受納，脾主運化。患者年過半百，失於調養，脾氣漸虧，脾虛則水谷無以化精微，內停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故症見煩躁不安，迫血妄行，脈絡失養，故見言語不清，邪熱犯胃，故見噁心嘔吐，經脈不暢，故見尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數為痰熱內閉清竅之象。
西醫診斷依據：
1.言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。來源：考試大
2.構音障礙，可見粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。來源：考試大
3.頭顱ct：右小腦高密度灶，
4.有高血壓病史20年。
初步診斷：
西醫診斷：腦出血
中醫診斷：中風 中腑臟 陽閉
治則：清肝熄風，辛涼開竅
方藥：鼻飼安宮牛黃丸,並用羚羊角湯加減
羚羊角（先）30g竹茹15g 天竺15g 石菖蒲30g 遠志10g 夏枯草30g
水煎服
西醫治則：
1.脫水降顱壓 甘露醇125ml iv gtt q12h 甘油果糖250 ml iv gtt q12h
2.保護胃黏膜 ns20ml+信法丁20mg iv q12h
3.平穩血壓 蒙諾1# qd po
4.平衡電解質 ns500ml+10%kcl15ml+vitb6 0.2+vitc2.0 iv gtt qd
5.記24h出入量.
6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓q2h來源：考試大
7.保持大便通暢,必要時開塞露肛塞.
簽名：