病案書寫(60分鐘)
李某,男,5歲,於2002年8月15日初診。患兒2天前吃羊肉串後出現腹瀉,前日行5至6次,色黃,水樣,穢臭,伴噁心嘔吐。刻下 時有腹痛,大便稀黃,小便黃少,口渴欲飲。查見:t:38.2°c,p:125次/分,r:21次/分,bp:90/60mmhg。神清,眼眶稍凹陷,面色偏黃,舌紅,苔黃膩。腹稍脹氣,左下腹輕壓痛,腸鳴音活躍,余無陽性體徵。實驗室檢查:糞常規:白細胞7—8隻/hp,外周血:白細胞12.5×109/l,中性粒細胞:70%,淋巴細胞:25%。來源:考試大
主訴:腹瀉2天。
辯病辯證依據:患兒飲食不潔,濕熱之邪入侵,蘊結脾胃,下注大腸,故瀉下如水樣,氣味穢臭。氣機不利,則有腹痛。濕熱內蘊,則身熱,口渴欲飲,小便黃少。其舌紅,苔黃膩皆為濕熱之象。
西醫診斷依據:
1.患兒,男,5歲,腹瀉2天。來源:考試大
2.查見:t:38.2°c,眼眶稍凹陷,面色偏黃,左下腹輕壓痛,腸鳴音活躍。
3.實驗室檢查:糞常規:白細胞7—8隻/hp,外周血:白細胞12.5×109/l,中性粒細胞:70%,淋巴細胞:25%。
入院診斷;
中醫:泄瀉(濕熱瀉)來源:考試大
西醫:急性感染性腹瀉伴輕度脫水
治則:清熱利濕
方藥:葛根芩連湯加減
葛根10g 黃連3g 黃芩10g
山楂15g 六曲15g 車前子15g 包