工傷鑑定申請書 篇1
申請人：-x，年月日出生，漢族現住--x
被申請人：-x，女，年月日出生，漢族，現住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出抗訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的'傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷鑑定申請書 篇2
工傷傷殘鑑定申請書範文
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見：
以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑑定須填報《廣州市勞動能力鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及複印件;
2、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;
3、首次及其後複查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的`彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度複查鑑定須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑑定須提供原工傷認定書、工傷鑑定結論及工傷複查鑑定結論原件及複印件。
2、申請勞動能力複查鑑定的報告和相關病歷等證明材料;
3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其後所有門診病歷;
4、首次及其後複查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的複查須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件;
2、申請傷殘程度變化複查的報告和相關病歷等證明材料;
3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;
4、首次及其後複查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑑定申請書 篇3
申請人：，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號：，是襄陽市動物衛生監督所職工。聯繫電話13647。
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：
時間：
工傷鑑定申請書 篇4
申請人：陳__，男/女，漢族，生於________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委託代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司於__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___於________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑑定申請書 篇5
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑑定申請書 篇6
申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯繫電話______。
請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：
______年______ 月______ 日
工傷鑑定申請書 篇7
申請人：，x年x月x日出生，漢族現住
被申請人：，女，x年x月x日出生，漢族，現住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出抗訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的.傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
xx市中級人民法院
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書 篇8
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見：
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑑定申請須知
一、 申請程式
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)後，方可向市勞動能力鑑定委員會提出工傷傷殘等級鑑定。
申請人可以委託律師或者其他代理人申請勞動能力鑑定。委託律師和其他代理人申請勞動能力鑑定的，應當向市勞動能力鑑定委員會提交授權委託書。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書原件及複印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑑定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和複印件一份;申請人為工傷職工近親屬的'，提供近親屬關係證明;申請人為單位的，應提供單位設立批准檔案和複印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和複印件一份以及單位的授權委託書
了解工傷鑑定的有關內容是很有必要的，關於工傷鑑定的程式、工傷鑑定的申請時間、工傷鑑定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。
工傷鑑定申請書 篇9
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
工傷鑑定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約（建立勞動關係），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷鑑定申請書 篇10
工傷職工姓名:
性別:X
年齡: X歲
籍貫: XX省XX市
職業：；
身份證件號碼：；
家庭住址：
申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）
申請方聯繫人：；
申請方聯繫電話：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱及地址：工傷認定時間：XX年XX月XX日
收到初次鑑定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑑定的'事實與理由：
（內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間）
申請方：
申請日期：XX年XX月XX日
申請方所附材料：
發生工傷後所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑑定結論通知書、市級勞動能力鑑定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料（以上所有資料均提供複印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
工傷鑑定申請書 篇11
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯繫電話
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
X年XX月XX日
工傷鑑定申請書 篇12
申請人：，住所地：;法定代表人：，聯繫電話：
被鑑定人：，出生於20xx年x月x日，住址：;聯繫電話：
請求事項：再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：
本申請人於20xx年x月x日收到勞動鑑定委員會寄送的《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：
1、
2、
3、
綜上所述，我們依法《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。
特此申請，盼依法鑑定!
此致
申請人：
20xx年x月x日
工傷鑑定申請書 篇13
____勞動能力鑑定委員會：
申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯繫電話：________________
申請事項；傷殘等級鑑定
申請事由：申請人____年____月____日在____工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！
此致
敬禮
申請人：
工傷鑑定申請書 篇14
勞動能力鑑定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：
申請事項；傷殘等級鑑定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書 篇15
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工， 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：
年 月 日
工傷鑑定申請書 篇16
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑑定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的'人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程式規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委託傷殘評定機構申請。並請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日