賠償協定書範文 篇1
甲方：
乙方：
乙方系妻兒。（系甲方僱工）於 年 月 日在為甲方（系生前僱主）勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善後賠償事宜，甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定：
一、因家屬來滬料理後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣x萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於年月日存於在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：
乙方：
年 月 日
賠償協定書範文 篇2
甲方：
法定代表人：
乙方：
丙方：
甲方雇用乙方高偉軍的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協定：
1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。
2、以上賠償費由乙方和丙方在協定簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今後都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。
3、甲方原和乙方協商此次運費為 元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，於甲方無任何關係。
5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協定簽訂後，由甲方持本協定書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法
院不予退還的.訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔 元，丙方承擔 元。
6、本協定在乙、丙兩方將協定約定的賠償款全部償付給甲方後，由三方在協定上籤字後生效。各方均不反悔。
甲方：
乙方：
日期：
賠償協定書範文 篇3
甲方：
乙方：，
男，
漢族，
身份證號碼：。
基本情況：
20xx年11月，乙方經人介紹到甲方工作，因不慎，導致左腳腳趾受傷（除大腳趾外，其餘四個腳趾受傷）。乙方受傷後，甲方立即將乙方送到陸良縣戴家堯醫院進行治療。
治療期間，甲方支付乙方醫療費、生活費、工資等費用總計48000元。為妥善解決乙方善後事宜，本著平等協商、互諒互讓的原則，雙方就經濟補償達成如下協定，並承諾共同遵守：
一、雙方完全理解和認知本協定存在的風險，本協定生效後，乙方自願放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利，自願放棄追究甲方與此事相關的責任。本協定為雙方真實意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。
二、甲方給予乙方一次性經濟補償金，總計人民幣：
金為一次性經濟補償，包含甲方對乙方各種損失的綜合賠償，此協定簽訂生效後，乙方若再向甲方提出其他任何要求都視為違約。
三、經濟補償金在本協定簽訂之時由甲方一次性支付給乙方，並由乙方現場簽具收條。
四、本協定簽訂之日，甲方和乙方已經沒有任何的經濟關係。雙方共同確認：雙方都已將與此相關的所有經濟憑證進行了交接，自本協定簽訂之日起乙方持有的任何經濟憑證不再有效。
五、本協定簽訂後，乙方永久性不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協定之日起，乙方的任何事情均與甲方無關，甲方不再承擔乙方的任何責任。
六、本協定是甲方和乙方平等、自願協商的結果，雙方應共同遵守，不得違約。乙方在收到甲方一次性經濟補償金後，若再向甲方提出任何其它費用和責任要求，即視為違約，乙方應向甲方支付違約金10萬元。
七、本協定一式三份，甲、乙、中證三方各執一份，簽字或蓋章後具有同等法律效力。
甲方（法定代表人或代理人）簽字：
乙方簽字：
中證方簽字：
協定簽訂地點：
見證人：
甲方：
乙方：
賠償協定書範文 篇4
協定人(以下簡稱甲方)：____________
協定人(以下簡稱乙方)：________
乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計元整(￥：________元);
工傷賠償問題
關於索要工傷賠償時間問題
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
____年____月____日
賠償協定書範文 篇5
甲方：______，性別：______，年齡：______，身份證號：______
乙方：__________，性別：______，年齡：______，身份證號：______
住址：__________，聯繫電話：__________。
乙方於____年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，總計元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的.一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：__________乙方：__________
時間：____年____月____日時間：____年____月____日
賠償協定書範文 篇6
甲方：
乙方：某某，男，漢族，年月日出生，住，身份證號：
就乙方左手無名指（具體是哪根手指，根據實際情況修改）受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本著友好協商的精神，經充分協商，自願達成如下一致協定，以資遵守。
一、甲方自願向乙方賠償人民幣元（大寫：）。該款項於協定簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。（或者不以現金方式，以銀行轉賬方式也可以，如果是銀行轉賬，在這裡寫一下：乙方指定收款賬戶為：賬號：開戶行：）
二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限於：
（1）工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院一伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目；
（2）僱主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、後續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。
三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度並充分了解相關賠償規定後，自願與甲方達成本賠償協定；協定達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。
四、本協定自雙方簽字或蓋章之日生效，協定一式二份，對雙方具有同等約束力，協定生效後任何一方均不得反悔，並不得重新就上述賠償事宜或本協定另行提出任何主張。
甲方：乙方：
日期：日期：
賠償協定書範文 篇7
甲方：白，女，________年____月____日出生，漢族，住榆林市榆陽區。系陝K小轎車車主。
乙方：李，男，________年____月____日出生，漢族，住榆林大XX村。系陝K車車主。
甲、乙雙方就________年____月____日晚發生的交通事故，經雙方充分協商，現就此交通事故損害賠償自願達成如下協定：
一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫療檢查費、交通費等費用總計人民幣肆萬貳仟元整(小寫：￥4元)。該賠償款於簽訂本協定之時同時交付，不另立憑據。
二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任，乙方不得追究甲方任何責任。
三、乙方自願放棄一切權利，不得向甲方再行主張任何權利。
四、本協定為一次性調解賠償協定，協定簽訂後任何一方不得反悔，如有反悔，需向對方支付違約金人民幣貳萬元整(小寫：￥0元)。
五、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字後生效。
甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________
________年____月____日________年____月____日
賠償協定書範文 篇8
甲方：
乙方：系之父親，身份證號碼：系之母親，身份證號碼：系之妻子，身份證號碼：系之子，身份證號碼：法定監護人，系
在郭連成（系舅舅）帶領下未經允許擅自進入甲方工地，於20xx年7月19日突發疾病，經xx市第二人民醫院當日死亡。依據《民法通則》、《契約法》及相關法律法規及司法解釋，現甲方本著人道主義、和諧社會的原則，與乙方在平等、自願的基礎上經協商一致，雙方自願達成如下協定：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神撫慰金等費用總計300000.00元（大寫：叄拾萬元整），於20xx年8月1日全部付清(已過付)。
二、甲方已支付乙方因搶救所產生的醫療費用、家人食宿費等費用總計4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及後果。
四、甲方支付相關款項後，乙方自行分配。如由此引發爭議，由乙方自行處理，與甲方無關。
五、乙方四人保證並確認其為死者全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士。
六、本協定的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。
七、違約責任
1、乙方違反本協定第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。
八、爭議解決
如甲、乙雙方發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，甲、乙雙方約定由法院依法審理。
九、上述協定系甲乙雙方真實意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協定經雙方簽字後即生效。
甲方：
乙方：
之父（簽字、指印）
之母（簽字、指印）
之妻及孩子（簽字、指印）
二0一X年八月一日
賠償協定書範文 篇9
甲方：
性別：出生年月：年月日身份證碼：
家庭住址：電話：
乙方：
住所地：
法人代表：
鑒於甲方於年月日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用）總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣；20xx年8月31日前付人民幣；餘款人民幣於20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利；
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：乙方：
時間
賠償協定書範文 篇10
甲方：
出生日期：
身份證編號：
乙方：
出生日期：
身份證編號：
乙方系的妻兒。（系甲方僱工）於20__年_月_日在為甲方（系生前僱主）勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善後賠償事宜，甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定。
一、因家屬來滬料理後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣__萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於20__年_月_日存於__在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向__名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：乙方：
簽訂日期：
簽訂地點：
賠償協定書範文 篇11
甲方：
地址：
法定代表人(經營者)：
用工單位：
乙方： 身份證號碼：
乙方於__年__月__日10：57左右，在__有限公司外派從事銷售工作時，乘坐的車輛在G65出城方向發生車禍，導致其左手、頭部、鼻部受傷，經重慶市南川區人民醫院治療。
__年3月21日經重慶大渡口區勞動能力鑑定委員會(初次)鑑定，鑑定結論為：九級傷殘，無生活自理障礙。
甲、乙雙方本著平等、自願、協商一致原則上次性處理達成如下賠償協定：
一、__市工傷保險基金支付部份如下：
(一)一次性傷殘補助金：9_3370=30330元
(二)一次性工傷醫療補助金：4_5616=22464元
(三)住院期間一伙食補助費：7_8=56元
(四)傷殘鑑定費：400元
二、實際用人單位支付部份如下：
(一)一次性傷殘就業補助金：9_5616=50544元
(二)停工留薪期工資：3_3500=10500元
(三)就醫交通費：350元
(四)生活津貼：3600元
以上待遇重慶市工傷保險基金支付部份待基金下賬後3個工作日內一次性支付給乙方__元，應由乙方支付的__元，簽訂協定之日甲方一次性支付給乙方，乙方應當向甲方出具收款證明，具體以收款證明為準。
三、甲乙雙方同意，乙方與甲方的勞動關係自__年__月__日解除。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係及解除所產生的各項權利(含所享有的程式性權利：仲裁、訴訟)。
五、雙方簽訂本協定後，乙方在實際收到本協定相應賠償款後，乙方同意放棄以任何理由、任何方式向甲方及其他相關方以仲裁或訴訟方式主張民事賠償或其他補充賠償的權利，乙方承諾不再追究甲方以及相關方相應人員的。任何法律責任。
六、本協定是在甲、乙雙方都對《勞動法》、《勞動契約法》、《工傷保險條例》、《社會保險法》及其他相關法律、法規非常熟悉的基礎上籤訂的，本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，是雙方真實意思表示，雙方願意自覺遵守。
七、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，調解機構一份。自三雙方簽字蓋章之日生效。
甲方簽章： (蓋章)
乙方(簽字按印)：
年 月 日
賠償協定書範文 篇12
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現(甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金元。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本
協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
賠償協定書範文 篇13
甲方(用人單位)：
乙方(工人)： ，男， 歲，身份證號：
乙方於 年 月 日在xx區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協定雙方簽時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽： 乙方簽：
日期： 日期：
賠償協定書範文 篇14
20xx年x月x日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷後，甲方已為乙方墊付醫療費元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協定：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協定簽訂後，甲方再向乙方一次性補償x元，包含醫療費、誤工費、交通費、後續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方後，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，並承擔違約金5萬元。
三、本協定為雙方平等、自願、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協定撤銷、無效的情形。
四、本協定一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協定自雙方簽字後生效。
雙方完全理解本協定內容，明白本協定所產生的一切後果，並自願簽訂。
甲方（蓋章）：
賠償協定書範文 篇15
甲方：_________________乙方：_________________
性別：_____________性別：_____________
民族：________民族：________________
住址：_____________住址：_____________
身份證號碼：_____________身份證號碼：_____________
聯繫電話：_________________聯繫電話：________________
代理人：________________代理人：________________
根據有關法律規定，經雙方平等、自願協商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協定內容：
一、乙方對自己於_____年_____月_____日晚，在____________縣城關鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常後悔，但是，因為家庭經濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，願意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失總計人民幣：_________________貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也願意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。
二、甲方收到乙方給付的上述賠償款後，表示諒解乙方________________________犯罪行為和過錯，保證今後不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。
三、本協定一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：________________
簽訂日期：_________________
賠償協定書範文 篇16
用人單位：_____
勞 動 者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據《勞動法》、《勞動契約法》、《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。
第二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫療費及後續治療費用為：__________ ;
(2)誤工費(含醫療期間及出院之後的康復期)為：__________ ;
(3)其他費用(含住院一伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________ ;
(4)前述費用計幣：_______________。
對於前款約定的補償款，甲方應於本協定生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經的授權委託書。
第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協定生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續(如工作交接等)。
第五條 勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協定的約定，則同意由將已經收取的.前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條 本協定約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條 本協定自雙方簽章之日起生效。
第八條 本協定一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條 因本協定發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條 本協定於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：_____ 勞動者(簽字)：_____
經辦人(簽字)：_____