本申請書由投保人如實和儘可能詳盡地填寫並簽章後作為向承保人投保全裝工程一切險的依據。本申請書為該工程保險單的組成部分。
━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━
順序號│ 工程關係方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險人？
───┼───────────┼───────────┼────────
│所有人│ │
１├───────────┼───────────┼────────
│承包人│ │
├───────────┼───────────┼────────
│被安裝機器設備主要製造│ │
│人或出口商│ │
├───────────┼───────────┼────────
│其他關係方│ │
───┼───────────┴───────────┴────────
２│工程名稱及地點
───┼────────────────────────────────
│工程期限
３├──────────────┬─────────────────
│ 首批機器設備運到工地日期 │ 年月日
├──────────────┼─────────────────
│ 安裝期限 │自年月日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 試車、考核期限 │自年月日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│預計工程驗收交接日期│
───┼──────────────┴─────────────────
│ 物質損失投保項目和投保金額
├────────────────────┬─────┬─────
４ │投保項目│ 投保金額 │ 免賠額
├────────────────────┼─────┼─────
│（１）安裝項目（必要時附清單列明） │ │
│（２）土木建築工程項目 │ │
│（３）場地清理費│ │
│（４）所有人或承包人在工地上的其他財│ │
│產（列明名稱） │ │
├────────────────────┴─────┴─────
│ 物質損失總投保金額
───┼────────────────────────────────
│特種危險賠償限額
├────────────────────┬─────┬─────
５ │危險種類│ 賠償限額 │ 免賠額
├────────────────────┼─────┼─────