體檢件□免體檢件□
投保人
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行業(工種)
職業編碼
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險人關係
工作單位
通訊地址或收費地址：
職業編碼
出生日期： 年 月 日
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫並註明證件名稱)
工作單位
電話或尋呼
通訊地址：
郵政編碼
□□□□□□
受益人姓名
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險人關係
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行業(工種)
職業編碼
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫並註明證件名稱)
工作單位
電話或尋呼
受益人姓名
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險人關係
投保事項
險種名稱
保障類別
保額或份數
費率或繳費標準
被保險人職業加費
暫收保險費
基本險
￥：
附加險
￥：
￥：
￥：
暫收保險費合計：(大寫)萬仟佰拾元角分￥：
繳費方式：年繳□半年繳□季繳□月繳□
繳費期限：躉繳□XX年繳□15年繳□20年繳□30年繳□其他□
領取方式；定期□一次性□月領□領取年齡：
領取形式：自領□銀行轉賬□賬戶姓名：賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
繳費形式
首期
集體繳費□
個人繳費□
現金□ 支票□(支票號：)委託銀行轉賬□
賬戶姓名：賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
續期
集體繳費□
個人繳費□
現金□ 支票□(支票號：)委託銀行轉賬□
賬戶姓名：賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保險人是否投保過或正在申請其他人壽保險：是□ 否□
承保公司
險種名稱
份數或保額
承保日期
保單現狀態
備註
其他聲明
請填寫或回答下列問題，並在所先項後的“□”中打“√”。選“是”者，請在“健康備註”中詳細說明。
被
保
險
人
健
康
告
知
書
1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術?
2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?
1．是□否□
2．是□否□
3．目前是否吸菸?若“是”，已吸菸_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否
曾經吸菸?若“是”曾經吸菸，何時因何種原因停止吸菸?___________
4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數量)。
5．是否接到過醫生對你(你們)吸菸、飲酒的建議和警告?
6．被保險人或配偶是否曾經接受愛滋病毒(hiv)的檢驗?(如有請提供檢查結果)
3．是□否□