4．是□否□
5．是□否□
6．是□否□
7．被保險人或配偶在過去六個月內是否持續超過一星期有下列病症：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結腫大或不尋常之皮膚潰爛?
8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、結核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮症、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發現為乙型或非甲非B型肝炎帶菌者?
9．直系家庭成員中是否有早於60歲以前去世者?
7．是□否□
8．是□否□
9．是□否□
被保險人是否曾治療或被告知患有下列疾病：
10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?
11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經系統之疾病?
12．吐血、久咳、肺結核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?
13．經常消化不良、潰瘍、疝氣、結腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關肝、膽、胃、大小腸、直腸或肛門之疾病?
14．腎結石或任何生殖泌尿系統之疾病?
15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內分泌疾病?
16．風濕病、關節炎、痛風或任何脊椎、椎間盤突出、骨節、肌肉、肌肉組織、結締組織皮膚等疾病?
17．癌、瘤、囊腫或任何增生物?
18．性傳播疾病
10．是□否□
11．是□否□
12．是□否□
13．是□否□
14．是□否□
15．是□否□
16．是□否□
17．是□否□
18．是□否□
在過去五年內你(你們)是否曾：
19．被建議不宜獻血?
20．做過x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗或其他?(如有請提供診斷報告)
21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術、診療或住院接受診斷或治療?
22．有任何殘疾、異常或健康不良?
19．是□否□
20．是□否□
21．是□否□
22．是□否□
婦女適用：
23．現在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?
24．曾否有任何乳房或婦科病症或分娩前後期綜合症?
25．曾否被建議做重複的宮頸塗片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查?
26．曾否因為月經不調、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?
27．家庭成員中，曾否有人患過乳癌?
23．是□否□
24．是□否□
25．是□否□
26．是□否□
27．是□否□
28．被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動?
28．是□否□
29．您配偶的壽險保額__________，投保公司為_________、__________、__________。 如果被保險人是兩人，則壽險保額總計為
30．身高_________厘米 體重公斤 最近一次體檢時間_______年_____月_____
體檢醫院_____________，體檢結論：___________________如果被保險人是兩人，則另一人情況請在後面重複_______________________。
健
康
備
注
上述問題如答“是”請註明編號並詳細說明，如有診治，請告知原因、日期、醫院名稱、詳細診斷結果、診治情
況及目前狀況。對本投保書及告知內容，本公司承擔保密義務。
聲
明
本人對保險條款已了解，對受益人的指定均認可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實，如有隱瞞或日