後發現與事實不符，即使保險單簽發，貴公司仍可依法解除本保險契約，不負給付責任。
投保人(簽章)：年月日 被保險人(簽章)：年月日
附加險投保單
公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。□□□體檢□免體檢
第一部分
1．主險名稱： 主險基礎保險金額：元(￥)
主險保險單號碼： 主險責任起止時間：
2．被保險人姓名：身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□性別：出生日期： 年 月 日
住所(如無特別註明，將以此為通訊地址)：
電話號碼(宅)： (辦)： 郵編□□□□□□
*若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。
3．投保人姓名：身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□性別：出生日期： 年 月 日
年齡： 民族 未婚□ 已婚□ 職業：職業編碼：
(此內容由本公司人員填寫)
住所(如無特別註明，將以此為通訊地址)：
電話號碼(宅)： (辦)：與被保險人關係：郵編□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險人關係
受益份額
住所
郵編
聯繫電話
*受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
5．附加險名稱
保險金額
交費方式
保險費
(1)附加意外傷害保險特約
(2)附加意外傷害醫療保險特約
①意外傷害醫療保險金
②意外傷害醫療津貼
(3)附加豁免保險費特約
(4)附加住院醫療全額給付保險特約
(5)
(6)
6．主險名稱： 主險基礎保險金額： 元(￥)
7．付款方式：現金□支票□ 自動轉賬□ 自行交納□
8．特別約定
第一部分 告知下列事項(必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查)。
投保人必須在“關於被保險人”項下填寫告知事項。
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投保人”項下的告知事項。
關於被保險人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入元。
3．身高____厘米；體重____公斤。
關於投保人
1工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入元。
3．身高____厘米；體重____公斤。
關於被保險人
是否
4．是否從事過現職業以外的職業?
□ □
5．是否參加或計畫參加有危險的運動或消遣?
□ □
6．有無機動車駕駛證?
□ □
7．是否需經常駕駛機車?
□ □
8．是否有已參加或正在申請中的其他保險?
□ □
9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費?
□ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?
□ □
11．(1)是否經常吸菸，如是：已吸______年，每天______支。
□ □
(2)是否經常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數量)。